抗高血压药物联合用药分析

黄运英，李咏梅，黎行山，罗骞，王莉，曾洁

（广州医科大学附属第五医院药学部，广东 广州 510700）

高血压是目前心脑血管病最重要的风险因素，2012年全球高血压并发症死亡人数高达940万，是世界范围内的疾病负担的首要危险因素[1]。为了解常用抗高血压药物的临床使用情况，分析其临床使用的特点，探讨其合理性以及发展趋势，本研究对抗高血压药物联合用药情况进行统计分析，为临床合理应用及科学管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院2016年1－12月收治的高血压联合降压治疗住院患者340例，其中男188例，女152例；年龄21～90岁，平均年龄（56.7±16.3）岁。

1.2 纳入标准

①临床诊断为高血压；②联合应用两种或以上高血压药物；③没有其他严重的并发症；④病历资料完整；⑤住院期间未行相关外科治疗。

1.3 研究方法

提取资料包括患者的性别、年龄、临床诊断、高血压分级分层并发症及用药品种、药品类别、联合用药方案和治疗效果。

运用药物经济学当中常用的用药频度分析法，以世界卫生组织（WHO）推荐的药品限定日剂量（DDD）为主，及药品说明书而定。用药频度（DDDs）的计算公式：

DDDs＝该药品年销售总量（g）/该药品的DDD值。

参照2014年美国成人高血压治疗指南（JNC 8）推荐的降压目标，一般高血压患者降压目标为＜140/90 mmHg；老年高血压患者降压目标为＜150/90 mmHg。

2 结果

2.1 抗高血压药物联合用药品种、使用频率及DDDs值

联合用药中钙拮抗剂是使用频率和DDDs最高的品种，且联合用药以硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、厄贝沙坦片和苯磺酸氨氯地平片等长效制剂为主。见表1、表2。

2.2 抗高血压药物联合应用治疗效果

2.2.1 二联联合用药 常用二联用药方案有8种，平均治疗有效率为87.71%，以含钙拮抗剂的方案最为常见，其中钙通道阻滞剂（CCB）＋血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI），CCB＋利尿剂，ACEI＋β受体阻滞剂，ACEI＋利尿剂方案的有效率最高。见表3。

2.2.2 三联联合用药 常用三联用药方案有12种，平均治疗有效率为72.92%，其中含钙拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）的方案最为常见。见表4。

2.2.3 四联联合用药 临床四联用药较为少见，平均治疗有效率为64.81%，常用的治疗方案为CCB＋β受体阻滞剂＋利尿剂＋ARB/ACEI。见表5。

表1 联合用药中各类抗高血压药物使用频率

表2 联合用药中抗高血压药的DDDs排序及使用频率排序

续表2

表3 抗高血压二联用药应用分析

表4 抗高血压三联用药应用分析

表5 抗高血压四联联用药应用分析

3 讨论

抗高血压联合治疗有利于2级及以上高血压患者血压达标，联合用药治疗方案中，二联用药使用率为47.61%、三联用药使用率为25.53%，是主要联用方案，所用药品是临床常用的五大类降压药物钙拮抗剂，ACEI/ARB，β受体阻滞剂以及利尿剂，符合国内和国际标准。其中使用频率和DDDs最高的是钙拮抗剂类的硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、苯磺酸氨氯地平片和ARB类的厄贝沙坦片等长效制剂。长效药物每日给药1次，可有效控制夜间和晨峰血压，有效预防心脑血管的并发症[2]。

该院住院高血压患者联合降压治疗中以钙拮抗剂为主（32.00%），大部分为二氢吡啶类，而该类降压药特别适用于容量性高血压，包括老年高血压以及单纯收缩期的高血压；调查显示该类长效制剂（包括控释制剂59.6%、长半衰期制剂33.7%、缓释制剂4.2%）使用率占97.5%，短效制剂占2.5%。长效钙拮抗剂血药浓度波动较小，24 h平稳降压，可以减少钙拮抗剂扩张血管降压引起的反射性交感神经激活，心率加快，血流动力学波动所致的降压作用抵抗，使其降压作用平稳且持久有效，耐受性好，不良反应的发生率较低，从而提高用药的依从性，因而使用率高。此外，脑卒中是我国高血压患者最主要的并发症。荟萃分析显示，钙拮抗剂预防脑卒中的作用稍优于其他类型的降压药物。这也是钙拮抗使用率较高的原因之一。

作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）具有良好的降压作用，同时对心血管和肾脏有良好的保护作用，对糖脂代谢没有不良影响，特别适用于高血压合并心肌肥厚、微量白蛋白尿或蛋白尿和糖脂代谢异常的患者。该院病例中,合并糖尿病的高血压患者共有59例，其中45例（76.3%）应用了ACEI/ARB类药物。冠心病、心力衰竭合并高血压的降压治疗首选推荐的是β受体阻滞剂和ACEI/ARB。由于ACEI/ARB多方面的保护作用，在临床上使用广泛。

β受体阻滞剂既是抗高血压的常用药物之一，也是冠心病和慢性心衰的主要用药[3]。目前治疗冠心病更倾向于使用选择性的β受体阻滞剂，包括美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔，可以减少β受体阻滞后的药物不良反应[4]。因此，尤其适用于对于高血压合并冠心病的患者，对高血压冠心病等引起心力衰竭和快速心率失常也有效[5]。长期以来临床使用率较高，但并非仅仅应用于高血压的治疗，也较多地用于冠心病、心力衰竭和心律失常等。支气管哮喘、房室传导阻滞和心动过缓的患者禁用。

利尿剂价格低廉，特别适用于老年高血压、难治性高血压、高血压合并心力衰竭和高盐摄入与盐敏感性高血压等[6]。利尿剂在高血压联合用药中通常作为基本药物使用。吲哒帕胺是噻嗪样利尿剂，兼有利尿作用和钙拮抗的作用，能显著降低脑卒中发生率，对心、脑、肾等脏器都有良好的保护作用，对血钾的影响较小，对糖耐量和脂质代谢没有不良影响[7]，是长效理想的利尿剂。

抗高血压治疗的目标通过有效降低血压，以最大限度降低心血管并发症的发生和死亡的总体危险。因此降压药物联用，应选择降压作用机制互补性，有相加的降压作用，抵消或减轻不良反应，同时考虑患者病情，血压升高的类型和并发症等情况[8]。合并冠心病或心力衰竭的患者可以选择β受体阻滞剂联合ACEI，合并房颤的患者可以联合ACEI/ARB和钙拮抗剂或者噻嗪类利尿剂，合并糖尿病、肾病或下肢动脉病患者的联合用药应该包括1种ACEI/ARB，合并卒中患者可以联合利尿剂和ACEI，合并代谢综合征的患者可以联合ACEI/ARB和钙拮抗剂或保钾利尿剂[9]。指南推荐的联合用药方案包括：二氢吡啶类的钙拮抗剂联合ACEI/ARB，二氢吡啶类的钙拮抗剂联合噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类的钙拮抗剂联合β受体阻滞剂，ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂。

2级及以上的高血压、目标血压高20/10 mmHg或高危及以上的患者，起始治疗可以采用小剂量二联用药。该院病例显示钙拮抗剂联合ACEI/ARB的二联用药有63例占35.2%，是最常用的治疗方案，钙拮抗剂可以直接扩张动脉，ACEI/ARB对动静脉都有扩张作用，还可以消除钙拮抗剂引起的踝部水肿。钙拮抗剂联合β受体阻滞剂的方案有46例，使用率排第二，钙拮抗剂扩张血管，使心率轻度加快，抵消β受体阻滞剂引起的血管收缩和心率减慢。指南推荐的其他联合治疗方案的使用情况：钙拮抗剂联合噻嗪类利尿剂有20例次，ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂有18例次。指南不常规推荐的联合治疗方案：ACEI/ARB联合β受体阻滞剂，ACEI联合ARB，中枢作用药物联合β受体阻滞剂，这些联合用药方案也有部分被采用。ACEI联合ARB对脑卒中和心脏疾病没有协同的保护作用，反而致癌的副作用更大。ACEI/ARB联合β受体阻滞剂有21例，两者有部分重叠的降压作用机制，联合用药不能增加降压的效果，因而不推荐联合使用治疗无相关合并症的高血压。

总而言之，降压药的联合使用应根据患者的具体情况，结合药物的药效学及药动学特性，选择作用机制互补的药物，协同降压并减少不良反应的发生。根据指南推荐，该院的降压药联合应用情况基本合理。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8): 701-703.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),2015,7(6): 22-64.

[3] 惠汝太.β受体阻滞剂临床应用进展[J].中国实用内科杂志,2015,35(4):282-286.

[4] 谢良地.高选择性的β受体阻滞剂临床获益更高[J].中华高血压杂志,2012,20(9):819-820.

[5] 欧阳晶.高血压病的药物治疗[J].临床合理用药杂志,2013,6(1): 75-76.

[6] 廖行,刘凯,陈晓平.利尿剂在高血压治疗中的地位[J].华西医学,2015,14(9): 1779-1783.

[7] 梁汉钦,谢伟乾.吲达帕胺不良反应中文文献分析[J].蛇志,2010,22(4): 369-370.

[8] 王建华.高血压药物治疗的原则[J].中国实用医药,2009,4(4): 219-220.

[9] 李萍.抗高血压药物特点及临床应用[J].人民军医,2014,57(4): 454-456.