综合治疗上臂中段高位桡神经锐器伤*

岳凤文，孙广峰，金文虎，李书俊，吴祥奎，李 海，魏在荣，王达利

(遵义医学院附属医院整形外科，贵州遵义 563009)

锐器伤致上臂中段桡神经损伤在临床上较为常见，如不积极规范治疗或治疗不及时，受损神经功能恢复缓慢且效果不理想。目前，对于周围神经损伤的治疗方法主要为显微外科技术端对端精确吻合神经外膜，术后结合药物、针灸、理疗、电疗等综合疗法以促进神经肌肉功能恢复。上臂中段桡神经损伤由于位置较高，距离靶器官较远，神经再生速度缓慢，由此造成支配靶器官萎缩、变性及运动终板退变等病理变化，极大地限制了肢体运动功能的恢复，需综合治疗，促进其神经、肌肉功能恢复[1-2]。本研究应用显微外科技术吻合后联合药物和针灸综合治疗上臂中段高位桡神经完全离断伤16例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院整形手外科2011年2月至2015年5月收治的上臂中段桡神经锐器伤完全离断患者16例，其中男12例，女4例；年龄12～62岁，平均28岁；左侧12例，右侧4例。致伤原因：刀伤12例，玻璃割伤4例。术前检查示伸腕、伸拇、伸指功能丧失，垂腕、垂指畸形，前臂旋后不能，腕伸肌、旋后肌、指总伸肌、拇长伸肌、食指固有伸肌、小指固有伸肌肌力为0级。虎口刺痛觉消失。伤后距手术时间：1～12 h 11例，>12～72 h 5例，受伤后于当地医院行急诊清创缝合并予以抗生素预防感染。本组患者均无感染，均采用显微镜下端对端神经外膜间断无张力缝合。本研究获得本院伦理委员会批准且患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法 对患者进行臂丛麻醉，患者取仰卧位，肩关节内收内旋位，沿伤口上臂后外侧肌间隔上下延长切开皮肤及皮下组织，显露桡神经断端，予电凝结扎止血，常规清创，显微镜下解剖吻合桡神经断端，并切除修剪已经严重挫伤失活的组织至可见神经乳头，仔细判断有无严重缺损。对于缺损较小者可予以直接无张力缝合，缺损较大直接缝合困难者行神经移植。本组患者神经缺损范围小，均采用直接无张力缝合。根据神经的外形、神经外膜血管的行走方向和神经断面神经束的形态和分布，尽可能将两断端对合，应用9-0无损伤线外膜无张力间断缝合法吻合桡神经[3-4]，缝合以能够包绕外露神经乳头为佳，尽量减少缝合针数，切勿伤及神经束。生理盐水冲洗后缝合离断肌肉，逐层关闭切口，消毒后无菌敷料包扎，术毕用石膏托固定患肢于屈肘90°、伸腕20°～30°、掌指关节伸直位4～6周。

1.2.2术后处理 术后给予抗生素预防感染2 d，术后14 d拆线，石膏固定4周后改用手功能肢具，逐渐加强功能锻炼。同时予维生素B110 mg口服，每天2次，长期应用至神经、肌肉功能恢复；给予维生素B610 mg口服，每天2次，持续1个月；甲钴胺分散片0.5 mg口服，每天3次，持续6个月；鼠神经生长因子18 μg肌内注射，每天1次[5-8]，28 d为1个疗程，连用3个疗程。术后第3周开始给予针灸理疗电刺激治疗[9]，每天1次，连续治疗12个月。

1.2.3评价指标 按照中华医学会手外科学会桡神经功能评定标准，对患肢肌力、伸腕及肘角度、伸指恢复情况进行评定，分为优(13～16 分)、良(9～12 分)、可(5～8分)、差(≤4分)[10]。

1.2.3.1虎口感觉恢复情况 局部无感觉过敏，两点辨别觉大于4～6 mm为优；无感觉过敏，两点辨别觉>6～8 mm为良；有轻度感觉过敏，两点辨别觉大于8～10 mm为可；感觉过敏明显且两点辨别觉大于10 mm为差。

1.2.3.2伸腕角度 伸腕角度大于60°为优，45～60°为良，<45°为差。

1.2.3.3桡神经支配的前臂肌肉肌力 采用手法肌力检查(MMT)评定患者腕伸肌、指总伸肌、拇长伸肌、旋后肌肌力，食指、小指固有伸肌肌力。均于治疗前及术后末次随访时各评定1次。肌力5级为优，4级为良，3级为中，3级以下为差。

2 结 果

2.1术后疗效 术后患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染等相关发症发生。术后患者均获随访，随访时间12～36个月，平均15个月。术后末次随访患者虎口感觉恢复优9例，良6例，可1例，虎口感觉恢复的优良率93.8%。术后末次随访患者腕关节背伸角度优2例，良12例，差2例，腕关节背伸功能的优良率87.5%。前臂旋后功能恢复满意，腕关节背伸均能够达到功能需要，拇指背伸、伸指基本满足功能要求，单独伸食指、小指不满意。肌力恢复的优良率：腕伸肌为93.8%，旋后肌93.8%，指总伸肌87.5%，拇长伸肌81.3%，见表1。

表1 桡神经吻合术后末次随访时肌力情况(n)

A:术前垂腕垂指畸形；B:术中神经离断情况；C;术中神经吻合情况；D:术后随访腕关节背伸；E:术后随访伸指；F:术后随访前臂旋后；G:术后随访伸拇；H：术后随访伸食指；I:术后随访伸小指情况

图1典型病例图片(左上臂刀刺伤桡神经完全离断伤)

2.2典型病例 患者，男，34岁。因左上臂刀刺伤缝合术后垂腕垂指畸形伴虎口麻木不适72 h入院，受伤当时立即于当地医院行清创缝合，并予以抗生素预防感染。为求进一步探查桡神经损伤入院。查体：生命体征平稳。专科情况：左上臂中段外侧见长约3 cm伤口已经缝合，垂腕、垂指畸形，虎口刺痛觉消失，腕关节背伸不能，食中环小指掌指关节背伸不能，拇指背伸不能。食指、小指感觉正常，屈指屈腕有力，肘关节伸屈无明显受限，肩关节外展上举无受限，上肢肌肉无萎缩。诊断：左上臂中段桡神经损伤，完善术前检查后给予在臂丛麻醉下行桡神经探查吻合术，术后肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°制动4周，维生素B1、B6、甲钴胺分散片口服营养神经治疗，鼠神经生长因子18 μg肌内注射，每天1次，28 d为1个疗程，连续应用3个疗程，同时辅以理疗电刺激康复治疗12个月，逐渐加强功能锻炼，随访观察12个月，虎口感觉接近正常，无感觉过敏症状，两点辨别觉5 mm，前臂旋后功能满意，腕关节背伸有力，腕关节背伸45°，伸指、伸拇可，单独伸食指、小指差。旋后肌力5级，腕关节背伸肌力4级，伸拇肌力4级，指总伸肌肌力5级，食指固有伸肌肌力2级，小指固有伸肌肌力2级，见图1。

3 讨 论

3.1高位桡神经锐器伤完全离断的解剖学机制 熟悉解剖、提高手术技巧是保证疗效的基础。桡神经为臂丛神经的后支，在腋动脉后方经过肩胛下肌、大圆肌和背阔肌的浅面斜向上肢后方，在肱骨肌管内紧贴肱骨中下段后面向下外走行，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔出肱骨肌管走行在肱肌和肱桡肌之间。由于这一特殊解剖位置，人在受到锐器攻击时，其保护性动作往往致自己上臂中段桡神经离断。因其局部位置较深，不详细查体进行手术，术中由于神经断端回缩容易漏诊，若术前注意专科查体则不容易遗漏该诊断，完全离断伤后垂腕垂指畸形的典型症状体征提示桡神经损伤，需手术探查吻合修复。

3.2高位桡神经锐器伤完全离断术后功能评价时机 高位桡神经完全离断伤吻合术后，一般2周度过神经休克期，开始以每天1 mm的速度向远端恢复[11]。术后何时桡神经恢复到最佳功能状态，目前没有统一的标准时间，也存在个体差异。经过显微镜下端对端无张力间断神经外膜精确的吻合，有利于神经生长恢复，再加上系统规范的综合治疗，受损桡神经恢复速度有所加速，积极电刺激康复减轻了肌肉萎缩程度及减缓了运动终板的退变，感觉运动功能恢复时间有所缩短，但是达到恢复的顶峰的时间不易判定。对16例规范治疗随访观察发现，至少12个月才能够判定上臂中段桡神经损伤后的恢复情况。12个月以后神经感觉会有改善，感觉过敏症状会消失，肌肉运动功能改善不明显。本治疗组认为评定上臂中段桡神经的感觉运动功能恢复的最短时间为12个月。至少需观察12个月，若伸指、伸拇功能不能够恢复才能够考虑肌肉、肌腱转位功能重建[12]。

3.3高位桡神经完全锐器离断伤综合治疗的体会 (1)较早报道的神经束膜缝合法，由于高位桡神经自臂丛发出后会有再交叉、再分支、再分配的过程，极易发生缝合的神经束错配，且缝线增多形成神经内瘢痕，不利于神经再生及功能恢复，故创伤后高位桡神经离断伤要尽早在显微镜下进行精确无张力端对端外膜缝合。这既减少了张力过大对神经外膜血管的牵拉作用，精确对合有利于轴浆通过，减少异物反应，并且简单易行，无需特殊设备及技能，可操作性更强，缝合时间大大缩短，利于功能恢复[13-14]。(2)综合治疗可减缓肌肉萎缩、减轻运动终板退变有利于肌肉功能恢复。(3)肌肉肌力恢复不一致与神经束对接、恢复过程中是否受阻及肌肉萎缩运动终板退变程度有关，拇指背伸恢复相对较好，考虑与拇长展肌、拇短伸肌协同作用及拇长屈肌肌腱对抗屈指较其他手指相对较弱有关。(4)肌肉肌力恢复的总体趋势是神经入肌点的位置越高，肌肉肌力恢复越高。(5)精确的神经外膜缝合、规范的神经营养药物治疗、积极的针灸理疗电刺激综合治疗有利于高位桡神经损伤肌肉功能恢复，降低致残率[15]。

总之，坚持规范的综合治疗有利于高位桡神经锐器伤的功能恢复。

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