酷似急性ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎1例

李舒承，王 虹，孙 立

（承德医学院附属医院心脏内科，河北承德 06700）

病毒性心肌炎起病初期症状并不典型，多以心悸、胸闷为主要症状，心电图则多表现为心律失常或ST段压低，同时存在持续胸痛、心电图ST段抬高、肌钙蛋白阳性的病毒性心肌炎极为少见，易误诊为急性ST段抬高型心肌梗死。我院心内科诊治1例酷似急性ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎患者，经及时有效的治疗后好转，出院后随访3个月基本痊愈。本文对该患者的临床诊治资料进行了分析，以加强临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患者男性，19岁，既往体健。就诊7天前出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，应用“感冒药”后症状缓解；3天前静息状态出现胸骨后闷痛，手掌大小，界限不清，向左肩部、左臂内侧、肩胛区放散；伴发热，体温最高38.2℃，持续时间30分钟至2小时不等；描记心电图为“窦性心律、早期复极”。30小时前胸痛加重，难以忍受，部位、性质同前，持续不缓解，应用硝酸甘油10μg/min泵入，吗啡注射液3mg静注，胸痛无缓解，收入院治疗。发病以来，精神可，睡眠欠佳，饮食差，大小便正常。查体：T36.3℃，P104次/分，R18次/分，Bp135/88mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。自主体位，口唇无发绀，未见颈静脉怒张，肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界正常，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，A2＜P2；肝脾均未触及，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：心电图提示相邻两个以上导联ST段弓背向下抬高，且有动态改变（附图）。监测肌钙蛋白T（cTnT），发病36小时为最高值：0.498ng/ml（正常值0.0～0.1ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB），发病36小时为最高值：52U/L（正常值0～16U/L）；脑钠肽最高值46.2pg/ml（正常值0.0～100pg/ml）；腺病毒IgM抗体阳性，抗核抗体谱阴性，抗链球菌溶血素“O”＜50.9IU/ml（正常值0～200IU/ml），类风湿因子＜11.4U/ml（正常值0～15U/ml），抗角蛋白抗体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体＜5.0RU/ml（正常值＜5.0RU/ml），C反应蛋白13.08mg/L（正常值0.0～8.0mg/L）。急诊心脏超声：LV44mm、EF 60%。入院后复查心脏超声无心包积液。2周后复查心脏超声：LV50mm、EF62%。诊断：病毒性心肌炎。应用奥司他韦抗病毒治疗，限制体力活动，维生素C10g/d、辅酶Q10、曲美他嗪、极化液等改善心肌代谢和抗氧化治疗，应用β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮抑制剂防止心室重塑。第4病日，心率降至80次/分左右，血压稳定于110/60mmHg左右。随访3个月，心电图正常，心脏结构未见异常，预后良好。

附图 患者心电图的动态变化

2 讨论

此病例特殊之处为患者反复胸痛发作，持续30～120分钟不等，因患者为青年男性，心电图提示ST段抬高，被误诊为早期复极；随病情进展，胸痛持续30小时不缓解，心电图较前有明显ST段抬高改变，肌钙蛋白、心肌酶阳性，因不接受急诊冠脉造影检查，不能除外急性ST段抬高型心肌梗死及急性心包炎诊断。通过监测心肌损伤标记物及心电图动态演变，不符合冠脉痉挛及急性ST段抬高型心肌梗死等特征，通过监测心脏超声及心包摩擦音等体征，不符合急性心包炎的特点。鉴于患者胸痛前1周出现病毒感染症状，心电图表现相邻两个以上导联ST段异常抬高，cTnT、CK-MB明显增高，腺病毒IgM抗体阳性，根据1999年成人急性心肌炎诊断参考标准[1]，诊断为病毒性心肌炎。给予该患者抗病毒及支持治疗后，症状迅速缓解，心电图恢复正常，随访预后好。

因多数心肌炎损伤心内膜[2]，心电图表现为ST段压低，而ST弓背向下抬高心电图改变的心肌炎极为少见[3]，易误诊为急性ST段抬高型心肌梗死。临床在遇到这种以胸痛合并心电图ST段抬高为主要表现的病例时应引起高度重视，密切关注ST段的动态变化及病情演变，避免出现漏诊和误诊。

【参考文献】

[1] 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J].中华心血管病杂志，1999，2（76）：405-407.

[2] Montcriol A,Wiramus S,Ribeiri,et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis:mobile circulatory support in intensive care unit:a case report [J].Cases J,2008,（11）:46.

[3] 宁尚秋，尼玛，伊比然恨，等.ST段抬高与非ST段抬高的成人急性心肌炎临床特点比较[J].中华急诊医学杂志，2017，26（6）：697-702.