盐酸右美托咪定对腹膜假性黏液瘤患者术中血流动力学及应激反应的影响

陆良愿 薛艳艳 张古月 杨占民

[摘要] 目的 研究鹽酸右美托咪定对于腹膜假黏液瘤患者术中血流动力学及应激反应的影响。 方法 选择2015年6月～2017年10月北京市航天中心医院收治的腹膜假黏液瘤患者46例，采用随机数字表法分为右美托咪定组（24例）和对照组（22例）。两组患者进入手术室后给予0.5 μg/（kg·h）右美托咪定或等量盐水泵注，10 min后行麻醉诱导，在麻醉诱导前（T1）、气管插管后3 min（T2）、腹腔热灌注化疗前（T3）、热灌注结束（T4）、手术结束（T5）分别抽取动静脉血样进行检测，记录心率（HR）、有创动脉压（MAP）、心排出量（CO）、每搏变异度（SVV）、体温（Tnose）、血糖（Glu）、血浆去甲肾上腺素（NE）以及肾上腺素（E）前后变化。 结果 激素水平：右美托咪定组患者T2～T5时血浆E、NE水平低于对照组（P < 0.05）。血流动力学：右美托咪定组在T3～T5时，其CO、SVV变化优于对照组（P < 0.05）。术中右美托咪定组平均MAP高于对照组，丙泊酚用量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术前、术后PCI指数、CVP、Glu、手术时间、出血量、尿量、液体量差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 盐酸右美托咪定可以减轻腹膜假黏液瘤患者术中伤害性刺激的反应，有利于减少术中血流动力学波动。

[关键词] 腹膜假黏液瘤；应激反应；血流动力学；右美托咪定

[中图分类号] R735.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0132-05

Effects of Dexmetomidine hydrochloride on hemodynamics and stress response in patients with pseudomyxoma peritonei

LU Liangyuan XUE Yanyan ZHANG Guyue YANG Zhanmin

Department Anesthesiology， Beijing Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

[Abstract] Objactive To study the effects of Dexmedetomidine hydrochloride on hemodynamics and stress response in patients with pseudomyxoma peritonei. Methods Forty-six patients with pseudomyxoma peritonei in Beijing Aerospace Center Hospital from June 2015 to October 2017 were selected and devided into Dexmedetomidine group （24 cases） and control group （22 cases） by randomly number table method. After entered the operating room， patients of two groups were given the 0.5 μg/kg·h Dexmedetomidine or the same dose of normal saline， after 10 minutes， anesthesia induction. The blood samples were extracted and tested at the time before anesthesia induction （T1）， 3 minutes after endotracheal intubation （T2）， before intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy （T3）， after thermal perfusion （T4）， end of the surgery （T5）. The heart rate （HR）， MAP， cardiac output （CO）， stroke volume variation （SVV）， Tnose， blood glucose （Glu）， plasma norepinephrine （NE） and epinephrine （E） were recorded. Results Hormone levels： the plasma E and NE levels in Dexmedetomidine group were lower than control group at T2-T5 （P < 0.05）. Hemodynamics： In Dexmedetomidine group of T3， T4 and T5， the change of CO and SVV was better than that of normal saline control group （P < 0.05）. The average MAP in Dexmedetomidine group was higher than the control group， the dosage of Propofol was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistical significance between the two groups in preoperative， postoperative PCI index， CVP， Glu， time of operation， blood volume， urine volume and liquid amount （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine hydrochloride can reduce the reaction of injury in patients with pseudomyxoma peritonei， which is beneficial to reduce the hemodynamic fluctuation during the operation.

[Key words] Pseudomyxoma peritonei； Stress response； Hemodynamics； Dexmedetomidine

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一种临床上少见的疾病，其特点是腹腔内的肿瘤性黏液分泌细胞持续产生黏液，黏液聚集而导致黏液性腹水、腹膜及腹腔脏器广泛种植的一类疾病[1]。此类患者发病过程中，常伴有大量腹腔内黏液形成，同时造成肿瘤侵及的腹盆腔内器官粘连、出血、梗阻等表现。目前，临床上对于此类疾病的主要治疗方法是肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔内持续热灌注化疗[2]，这类手术创伤大，术中切除范围广，手术中常伴有大量出血和渗出，术中循环波动大，因此对于此类患者手术中循环管理常常成为困扰麻醉医生的难点[3-4]。

盐酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其安全性和有效性已经过大量临床研究得以证实[5-7]。由于其具有一定稳定血流动力学变化以及减少术中应激反应的特点，因此本研究选取北京市航天中心医院（以下简称“我院”）2015～2017年收治的腹膜假黏液瘤手术患者进行研究，观察使用DEX作为辅助用药对手术过程中循环以及患者应激反应激素水平的影响，试图对腹膜假黏液瘤患者术后麻醉管理方案进行优化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2017年10月我院收治的腹膜假黏液瘤患者50例，剔除4例，其中3例为术中未进行腹腔热灌注化疗，另1例为术中出现严重感染性休克，最后入选46例，采用随机数字表方法随机分为右美托咪定组24例和对照组22例。ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄41～62岁，体重47～73 kg。纳入标准：初次诊断或外院确诊后未行腹腔内减瘤术者。高血压、心脏病、糖尿病及其他脏器功能衰竭除外，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者术前均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

患者入手术室后常规监测心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、有创动脉压（MAP）、体温（Tnose）及双频谱指数（BIS）监测。两组患者给予0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：16121232）或等量盐水泵注，10 min后行麻醉诱导，盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，待BIS值≤60并维持5 s后行气管插管，确认气管导管位置正确后，连接麻醉机机械通气，潮气量8～10 mL/kg，通气频率10～12次/min，维持Pet CO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间。诱导后行颈内静脉穿刺置管，术中监测中心静脉压（CVP）。麻醉维持：持续泵注右美托咪定或生理盐水，靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼，七氟醚1%浓度持续吸入，右美托咪定继续以0.5 μg/ kg·h持续泵注，维持BIS 40～60之间。在腹腔热灌注化疗阶段，灌注液为0.9% NS与5%GS按1∶1比例进行配比，根据既往经验，患者往往存在持续血糖升高的情况，当监测动脉血气血糖（Glu）>13.9 mmol/L时，给予浓度为1 μg/kg胰岛素以15 mL/h泵注，直至灌注结束。术中出现低血压时（SBP<90 mmHg），选择多巴胺或去氧肾上腺素，维持SBP≥90 mmHg。

1.3 观察指标

麻醉诱导前（T1）、气管插管后3 min（T2）、腹腔热灌注化疗前（T3）、热灌注化疗结束（T4）、手术结束（T5）分别抽取动静脉血样进行检测，记录HR、MAP、心排出量（CO）；每搏变异度（SVV）、Tnose、血糖（Glu）、血浆去甲肾上腺素（NE）以及肾上腺素（E）前后变化数值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，同组间不同时间点数据比较采用重复测量方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中血流动力学情况、激素水平比较

血流动力学：右美托咪定组患者在T1、T2阶段，CO及SVV与对照组相比差异无统计学意义（P > 0.05）。但在术中腹腔热灌注化疗阶段过程中（T3～T5），两组患者CO、SVV比较右美托咪定组患者血流动力学更加稳定，差异有统计学意义（P < 0.05）。激素水平：右美托咪定組患者从T2开始E、NE水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。在T3、T4、T5时间段右美托咪定组患者体内E、NE含量始终低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者术中其他情况比较

术中两组患者HR比较差异无统计学意义（P > 0.05），但在术中MAP比较中，右美托咪定组患者术中MAP水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。右美托咪定组患者丙泊酚用量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术前、术后肿瘤指数、CVP、Glu、手术时间、出血量、尿量、输液量差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 同组数据不同时间点的结果比较

对两组患者术中NE、E、CO、SVV进行比较，T2时NE、E值上升明显，而随着手术的进行，两组患者激素水平都有所下降，但右美托咪定组患者激素水平下降比对照组更加明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。右美托咪定组患者CO及SVV比对照组更加平稳，差异有统计学意义（P < 0.05），可见右美托咪定可减少患者在术中血流动力学波动。两组CO的变化球形检验值Greenhouse-Geiseeer（P > 0.05），考虑两组间CO的变化与分组因素并不相关，但与手术时间的变化相关（P < 0.05）。见图1～4。

3 讨论

盐酸右美托咪定是一种临床应用广泛的麻醉类辅助用量，不仅具有良好的镇静、镇痛效果，同时由于其通过外周和中枢的作用机制，可以减少机体对抗外界刺激所产生的应激反应[8]。Kunisawa等[9]发现右美托咪定和阿片类药物在麻醉诱导时能够遏制麻醉药诱导所引起的血压降低，并且能减轻气管插管时的心血管反应，使血流动力学更加稳定。本研究在气管插管阶段两组患者CO、SVV比较并没有显著差异，与部分研究存在一定差异[10]。一方面可能由于本研究中患者插管方式采用了硬质镜插管，对心率血压影响可能较传统插管方式更小；另一方面，CO及SVV的变化程度主要反映了心输出量变化以及机体对容量负荷的反应，而在麻醉诱导插管阶段，其准确性可能存在誤差[11]。

除了气管插管，手术切除肿瘤、腹腔热灌注化疗同样属于刺激性操作，在这些操作过程中，同样会引起患者体内产生一定的应激反应[12-13]。随着手术的进行，在腹腔热灌注化疗前，两组患者CO、SVV明显降低，考虑及其原因由于减瘤手术创伤面积大，切除范围广，手术中伴有大量出血、渗出所引起。在心血管手术中应用盐酸右美托咪定[14-16]可有效减轻手术刺激所产生的血流动力学变化，降低术中交感紧张。本研究通过持续应用右美托咪定，使得右美托咪定组患者术中血流动力学更加平稳，术中平均动脉压（MAP）水平要比对照组更高，这说明使用盐酸右美托咪定可减轻粘液瘤手术中患者血流动力学的变化，有助于提高患者重要脏器灌注压，有利于术中脏器功能的维持。随着手术时间的延长，右美托咪定组患者CO、SVV的变化趋势会优于对照组，患者既可以维持良好的麻醉深度，又可以有效地抑制机体对伤害性刺激的过度反应，减轻由于手术操作刺激而引起剧烈的循环波动。同时，稳定的CO水平使得患者对输注液体的补充反应也更加良好，因此体现在SVV的改变趋势上，也较对照组更加平稳。

此外，盐酸右美托咪定可以抑制体内激素水平的变化[17-18]。在对腹膜假粘液瘤患者以往的管理经验中[19]，在患者失血、渗出过多时，常常需要持续给予血管活性药物来维持血压，尤其在手术进行到腹腔热灌注化疗阶段时，即使给予大量的液体、白蛋白、血浆、红细胞进行纠正[20-21]，也常常存在循环相对不足的情况，一方面原因可能是由于液体成分丢失过多，包括红细胞、白蛋白的丢失，可影响血管渗透压；另一方面全麻药物的蓄积也一定程度上抑制了心血管功能。本研究中在使用右美托咪定后，一定程度上降低了体内肾上腺素、去甲肾上腺素水平，虽然理论上会影响到体内肾上腺髓质激素的水平，降低术中血管紧张性，但实际上由于减少了丙泊酚的使用，可能会改善术中低血压的状况。因此对于类似长时间、创伤大的手术，可以考虑辅助应用小剂量右美托咪定，从而对患者术中血流动力学的稳定有一定益处。

在糖代谢方面，虽然有研究发现右美托咪定可选择性与α受体结合发生作用，促进糖原分解，感染INS分泌，导致高血糖的发生[22-23]。但本研究中患者术中血糖水平并不因为使用了右美托咪定而出现异常，可见术中使用右美托咪定虽然理论上会激动胰岛β细胞α2肾上腺素受体，但由于其整体降低了应激反应，因此并不一定表现出血糖升高的情况。

由于本研究总结回顾了以往腹膜假黏液瘤麻醉管理中的经验，试探性应用右美托咪定作为全麻辅助药应用于腹膜假黏液瘤手术麻醉管理中，对于此类患者术中血流动力学的观察虽然取得了良好的效果，但由于样本量的不足，结果准确性仍需进一步研究证实，但对临床上目前此类手术术中血流动力学管理方案可提供一定指导，在后续研究中应继续对药物使用的剂量相关性及安全性进行进一步研究。

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（收稿日期：2017-11-13 本文编辑：刘学梅）