公立医院医务人员薪酬激励的国际经验借鉴与启示*

王路加，郭亚妮

（1 新疆财经大学会计学院 新疆乌鲁木齐 830000；2 国家开发银行新疆分行 新疆乌鲁木齐 830001）

在十三五规划中明确提出要深化医疗改革需要建立现代医院管理制度，国家对医院的业绩考评体系提出了更为明确的要求，建立符合医疗行业特征的薪酬分配制度，执行以工作量与医疗服务质量为主的综合业绩考核体系，充分有效地调动了医务人员的积极性。本文通过对国外先进卫生体系下四个国家薪酬制度的分析，为我国当前公立医院薪酬激励制度改革提出建议。

一、国外医疗体制下公立医院薪酬激励制度

（一）美国

在美国，私立机构在医疗服务和保障体系占据主体地位。贫困人口，残障人士和老年人是国家医疗保险重点关注和覆盖的群体，整个社会中，商业医疗保险仍占据主流[1]。美国私立医院的数量也是非常庞大的，有数据显示，2015年，美国国内所有医院中，公立医院占比仅有两成。政府和慈善机构通常是公立医院的创办和投资主体，政府为其运营和发展提供了强有力的资金支持，对于那些经济能力有限，私立医院不愿意接收的病人，他们通常会选择来到公立医院接受治疗。在公立医院范围内，医生是雇佣而来的，医院管理层对医生选聘和工资的调整及设定，享有绝对的控制权。此种情况下，不同的公立医院在薪酬机制方面存在极大差异。与私立医院相比，公立医院在工作时间和福利待遇方面占据绝对优势，但是医生的薪资水平却明显低于私立医院。假若医生的工资水平是固定的，那么其在为病人服务的过程中就会免受薪水因素的干扰，医生不会刻意的提升自己的工作效率，医患之间的交流也更加充分，顺畅，总体来看，医生的服务水平也有所提升。而在心血管疾病医院，其医务人员的薪资水平设置通常以联邦工资制为依据。此机制下，在评判医生工资水平的时候，通常会考虑到以下九个因素：（1）知识；（2）工作监管（工作服从情况，责任承担情况，义务履行情况等）；（3）遵循的工作原则；（4）工作内容和复杂程度；（5）工作权限及其对外部状况的影响；（6）工作安全等级；（7）监督和管理责任；（8）工作能力状况；（9）工作任务难易程度。

（二）德国

在德国，私立医疗保险和法定医疗保险是其医疗保障体系的核心构成单元，其国内八成以上公民都能够享受到法定医疗保险[2]。有数据显示，截止到2015年底，德国国内的医院总数达到了1953家，病床总量达到了49.8万张，百分之五十左右的床位都集中在公立医院。国家对医院的的运营成本（医疗设备和器械）和投入成本（房屋建造）进行补偿，同时为其提供必要的财政资金支持。从收入方面来看，法定医疗保险在德国医院总收入占比达到了八成，其余部分收入来自于病人消费或私人医疗保险。政府是公立医院的投资主体，政府或大学对其享有管理权，医院的医护人员都属于政府公职人员，雇佣员工并不多见。在德国医疗体系内，有医师协会和医院协会两种特殊组织，其下属地方机构负责医疗签约事宜，同时对各项医疗开支的费用标准进行明确。此外，地方性医师协会还应该承担以下工作职责：对医师补偿标准进行制定和明确，医师数量进行把控，对医疗服务品质进行监管，对与医院共同商定职工的薪资水平等。当各项标准明确之后，病人可以依据既定收费标准从医院和医生处享受到完善的医疗服务；疾病基金是重要的资金获取渠道。在德国，公立医院的医生可以在工作之余为私人医疗机构提供工作服务，这部分收入在其总收入中也占有很大的比重。

（三）法国

2003年WHO将法国卫生体系评定为世界一流卫生体系，这主要在于其效率较高，公平性极强。在法国，公立医院数量最多，由其所提供的医疗服务占比最高，绝大多数公民都能享受到国家所提供的医疗保险服务[3]。总体来看，法国的医院主要分为公立医院和私立医院两类，其中私立医院通常又被划分为营利性和非营利性两类。医院不同，薪酬机制也存在较大差异。假若医院附属于某个大学，那么医生除了为病人提供医疗服务之外，还承担了一定的教学和科研任务，此类医生通常以公职人员的身份而存在，其工资的核心构成单元是医疗服务费用和学校工资。其中学校工资的发放与医生的资历，教师级别等为依据，医疗服务费用则由医院扣除完医疗成本后再将剩余费用发放给医生。对于那些合同制医生或者有既定工作时间的医生而言，其工资水平与其资历和工作年限存在直接联系。有调查显示，两成左右的医生同时服务于公立医院和私立医院，他们除了工资之外，还有赚取一部分兼职费用。仅在2013年一年时间里，法国国内有一成左右的专科医生曾经为私人保险病人提供过医疗服务。此种情况下，私人医院会觉得公立医院在抢夺属于他们的利益，很多人都就此提出了抗议。

（四）日本

私立医院在日本比较普遍，这也是医疗服务体系的核心构成单元总体来看，私立医院在日本医院领域占据绝对优势地位，然而规模较大的医院还是政府投资建造的床位规模超过三百张的公立或国营医院[4]。不以盈利为目的是日本公立医院的独特属性，这些医院的存在和发展都是为了提升医疗服务效率和服务水平，维护社会稳定，所以医院利润基本上都为负数，很多时候都需要国家的财政资金贴补，这样才能维持其更好的经营和发展。在日本，人们通常将公立医院医务人员称作国家公职人员，政府给他们发放薪水，薪酬机制具有一定的特殊性，岗位终身制和年功序列制，工作年限，学历和个人年龄等都会对医务人员的工资水平产生影响。员工工资通常被划分为三个部分，各自占比及名头：65%——满足员工及其家庭的正常生活开支，25%——对员工工作能力的鼓励和刺激开支，10%——区域性补贴。2004年，日本的国立大学开始具备了法人身份，其附属医院也拥有了法人资质，医院自此享有了人事管理权，经营权和财务权。医院原有职工仍旧享有公务员身份，部分岗位还是终身制的，有些岗位实行轮岗制，轮岗时长为五到十年。

（五）英国

在英国，高度覆盖的国家医疗服务体系构建于1948年，全国百分之百的民众都能享受到公立医疗服务，政府部门利用国家税收资金为公民医疗保险买单。当前阶段，在英国的所有医院中，百分之九十五左右都为公立医院，政府作为其管理主体，需要为医院的日常运营和发展提供强有力的财政资金支持。医院员工的工资数额是相对固定的，员工的工资水平由政府部门来确定，当员工额度岗位和级别出现变动的时候，其工资也会随之调整[5]。假若医院位于伦敦等消费水平较高的区域，可以享受到额外的生活和住房补贴[6]。与此同时，英国公立医院的医生可以在工作时间以外在私立医院就职。

二、国外医务人员薪资水平及工作负担情况

德国、日本、美国、英国、法国五国与我国卫生人力配置比较

与一般职业相比，医生职业的技术含量比较高，工作负担较重，这就决定了其工资水平也相对较高[7]。鉴于对世界各国医生的平均工作时间进行精准把握，在评判不同国家医生工作负担的时候，论文对它们各自的医生人数比和医疗覆盖人数进行了统计，以此来为研究工作提供数据支撑。在德国，医生的平均工资水平普遍高于社会平均工资水平，其医护人员总人数也比较多。与德国，日本和法国相比，美国的医生人数占比不高，医生和护士比例相对较高。英、法两国的医生人数占比较高，但其医生和护士比例相对较低，且医生收入水平也没有比社会平均收入水平高出多少。对于中国而言，医生人数占比和医护占比都不高，相对于世界上其他国家而言，医生的工资水平也不高，但是其工作负担却是相当繁重的。

三、国外薪酬激励制度特点

（一）医院和医生的雇佣关系较为稳定，一些医生还被认定为政府公职人员

在美国，医疗卫生体系是以市场为导向的，医生与公立医院的关系逐步由合作转变为雇佣；一些医生不仅能够接受到公立医院的雇佣，很多大学附属医院也会为医生在学校提供相应的工作岗位。在日本，法国和德国，国家有权为公立医院聘请医生，这些医生通常被认定为政府公职人员。卫生体系的差异决定了医生身份，执业方式的不同，总体看来，公立医院与医生的雇佣关系不会像私立医院那样出现大的波动。

（二）工资机制是薪酬制度的核心构成单元，有些国家允许医生在不影响本职工作的前提下在不同医院就职

对于发达国家而言，工资只是公立医院医生的主要薪酬来源，医生的收入不会出现大的波动。美国的医疗服务体系以市场为导向，在薪酬管理方面，公立医院享有足够的自主权，然而医生薪酬水平和现实医疗服务费用之间不存在直接性关联；联邦工资制一般存在于退伍军人医院。日本，法国和德国社会医疗保险占比较高，英国的国家医疗保险成为主流，其国内医生的薪酬取决于医生的资历和专业技术水平等，与医院收入关系不大。像德、法和英等国家，公立医院的医生在不影响本职工作的前提下，可以到私立医院去兼职赚取外快，这也通常被视作医院工资制的补充形式。

（三）保险基金和财政资金是医院薪酬体系的重要组成部分，医生的薪酬普遍处于一个较高水平

假若医疗卫生服务体系是以市场为导向的，那么市场供求对医疗服务价格产生了决定性影响；假若医疗卫生服务体系是以政府为导向额度，那么社会保险基金和政府财政资金将对医生的工资水平产生绝对性影响。德国保险相当完善，在医院，医生和疾病基金等协会的共同商讨和合作下，其社会自治水平相对较高，医生收入也相当可观。

四、我国公立医院医务人员薪酬激励优化建议

（一）减轻医务人员负荷，提升医务人员薪资

中国医生薪酬水平相对不高，却需要承担巨大的工作压力，相对于其他行业而言，医生的培养周期长，成本高，专业能力要强，专业技能要熟练，适当提升其薪酬待遇，是一种现实需要。在发达国家范围内，医生一般都能拥有较丰厚的工资收入，此外，高工资有利于激发医务人员的工作积极性，同时也有利于组建高素质的医疗工作团队。有数据显示，中国公立医院的医生收入水平在2015年是社会平均工资水平的2.1倍，然而这与发达国家相比，医生数量较少，工作压力较大，收入却不高。

（二）增加固定薪酬的权重，对资金渠道进行明确，对薪酬机制进行完善和创新

与私立医院利润最大化的目标相似，按项目支付制度对医生个人收入更加看重，工资制的改革和创新，能够迎合医生追求社会公平的动机，当然，这与公立医院追求福利最大化的目标是相互一致的。在全面范围内，工资制是大多数公立医院的主流支付手段，这种情况下，医生的工资不存在大的变动，医院盈利和收入状况并不会对其收益产生任何影响，学历和资历都是影响医生工资级别的重要因素，这就迫使医生不断提升业务服务水平，增强自身工作能力。医生的薪金来源和经济模式具有极强的一致性。2017年有研究显示，政府每年给予公立医院的财政资金支持并不多，还不足医院人力资源开支的三成[8]。医院收入水平对医师薪酬产生了决定性影响，以此为背景，公立医院为了追求高额收益，其所提供的医疗服务普遍过剩。现如今，国内的医疗保险体系已经比较完善，就发达国家的经验来看，可以从医保费用中抽取一部分资金来提升医生的薪酬水平，增加固定工资在医生薪酬中的占比和权重，充分保障公立医院的公益性质不会丧失。

（三）为医生提供完善的福利待遇，对其形成有效的工作刺激

除了经济利益之外，福利待遇也是薪酬的重要组成部分，企业或单位可以借用非经济手段尽可能多的给予员工精神或人文关怀，让医务人员切实感受到被认可，被尊重。在英美等发达国家，医生都能享受到带薪休假的福利待遇。公立医院始终都要处于一种正常运转状态，对于医务人员而言，他们在工作，生活和休息等方面，可能没有那么高自由权限，他们要时刻准备着为病人提供医疗服务，公休日和节假日，医务人员也不能正常休息。假若公立医院的医务人员也在节假日正常休息，那么病人就无法正常的享受到医疗卫生服务。由此来看，在公立医院范围内，对医生薪酬机制的完善，应该重点关注带薪休假这种非经济手段，尽可能的对医生形成强烈的工作激励。

参考文献：

[1]陈英耀.美国医院的结构特征与不同医院的绩效比较——兼谈对我国公立医院改革的思考[J].中国医院管理，2005(01).

[2]樊鹏.公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析[J].经济社会体制比较，2013(03).

[3]贾瑶瑶，张光鹏，闫萍，陈红艺.对公立医院薪酬制度改革试点做法的思考[J].中国卫生人才，2017(12).

[4]顾涛，侯建林，程建鹏，刘芳.日本医院管理及对我国卫生改革的启示[J].中国医院管理，2007(01).

[5]白爽.公共舆论、医学利益集团与1948年英国医院国有化改革[J].郑州大学学报（哲学社会科学版），2016.

[6]闵锐.我国公立医院医务人员薪酬体系的反思[J].改革与开放，2011(12).

[7]杨涛，陶蓉，李国红.上海市公立医院医务人员薪酬满意度结构及维度分析 [J].上海交通大学学报（医学版），2017,37(01).

[8]张晓溪，李芬，王力男，丁玲玲，贺志敏，吴凌放，金春林.上海市与其他地区公立医院医务人员薪酬状况的比较分析[J].中国卫生资源，2017,20(06).