宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变患者的妊娠结局及其相关影响因素分析

刘 敏 刘 刚 何 叶

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变统称，反映宫颈癌发生发展的连续过程[1]。CIN的发病主要由人类乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染、微生物感染、免疫缺陷及吸烟等因素所导致，患者临床中以白带增多、带血、接触性出血、宫颈肥大、出血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎为主要表现，严重影响患者生活质量[2]。近年来，CIN发病率逐年升高，且年轻化、低龄化趋势明显[3-4]。

随着晚婚、晚育的大力提倡，生活方式的不断改变，使女性生育年龄普遍推迟，未生育女性诊断出CIN比例上升，趋于年轻化、低龄化的患者群体对治疗后生育功能尤为重视[5]。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)是临床治疗CIN的常用方法，可有效阻断、预防CIN向宫颈癌的发生演变，在临床中得到广泛开展应用[6]。另一方面，LEEP术切除部分宫颈组织，破坏组织原有结构，对妊娠结局的影响及其相关因素分析成为临床关注热点问题[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2010年11月至2015年12月于我院经阴道镜病理活检确诊并曾行LEEP治疗的CIN妊娠者78例作为观察组，随机选择同期在我院进行分娩的78例健康孕妇作为对照组。观察组患者年龄23～39岁，平均(27.85±2.91)岁；初产妇64例，经产妇14例；主动或被动吸烟52例，不吸烟26例；CIN分级：CINⅡ47例，CINⅢ 31例；查体：宫颈糜烂65例，宫颈光滑13例。对照组产妇年龄23～40岁，平均(28.46±3.12)岁；初产妇61例，经产妇17例；主动或被动吸烟55例，不吸烟23例。2组对象年龄、妊娠史及吸烟情况等一般资料均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 观察组患者纳入与排除标准

纳入标准：①西医诊断标准符合子宫颈上皮内瘤变的诊断标准[8]，并经宫颈细胞学涂片、宫颈多点活检联合颈管刮术进行确诊；②CIN Ⅱ、CIN Ⅲ者；③LEEP术后有生育计划要求者；④已婚者且年龄≤40岁；⑤所有患者签署知情同意书。排除标准：①CIN Ⅰ者；②既往接受其他宫颈手术或物理治疗者；③存在原发性不孕因素者；④妊娠异常病史者及合并有染色体异常、糖尿病等有可能导致异常妊娠疾病者；⑤盆腔炎症、阴道炎症者。

1.3 LEEP治疗方法

所有患者于月经干净后3～7 d给予薄层液基细胞学涂片(TCT)、HPV检测等，常规白带、凝血功能检查及阴道镜检查，对可疑病变部位多点活检，活检病理确定为CIN Ⅱ、CIN Ⅲ后实施手术，治疗仪器为HF-120B型LEEP仪(深圳金科威公司)。患者取膀胱截石位，排空膀胱，窥阴器充分暴露外阴及宫颈，常规消毒外阴等部位，2%利多卡因局部麻醉，3%冰醋酸涂抹于宫颈面辨别可疑区域，2%碘染色标记移行带区域，根据患者具体病变情况选取合适电极刀对病变部位给予切除，电切功率30～50 W。切除范围包括宫颈病变外缘3～5 mm，深度根据CIN具体分级而定(10～25 mm)。术者尽量一次性切除病变部位，避免残留，病变组织标本10%甲醛固定后尽快送病理活检。术后电凝止血，电凝功率30～40 Hz。所有患者术后常规抗生素预防感染，止血药物止血等对症支持治疗，密切观察宫颈修复及阴道流血情况，禁性生活、禁盆浴、禁冲洗阴道、禁妇科检查等侵入性操作1个月，随访6个月后行阴道镜及细胞学检查，结果无异常者建议怀孕，妊娠后定时回我院进行产检、分娩等。

1.4 疗效评定标准

记录比较2组妊娠者的分娩方式，早产、宫颈裂伤、胎膜早破等妊娠结局，妊娠时间，产程时间，新生儿体重，新生儿情况等指标；以LEEP手术切除深度、切除宽度、切除组织体积及剩余宫颈管长度等因素为自变量，分析妊娠结局的相关影响因素。危险因素分组：①切除深度(cm)：≤2、>2；②切除宽度(cm)：≤2、>2；③切除组织体积(cm3)：≤4、>4；④剩余宫颈管长度(cm)：≤1、>1。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 分娩方式比较

观察组剖宫产58例，剖宫产率74.36%，显著高于对照组的44.87%，组间差异存在统计学意义(χ2=17.285，P=0.000)(表1)。

表1 2组分娩方式比较(例,%)

2.2 妊娠结局比较

观察组早产率16.67%，显著高于对照组的6.41%，组间差异存在统计学意义(χ2=4.019，P=0.045)；产后出血、宫颈裂伤及胎膜早破等妊娠结局无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 2组妊娠结局比较(例,%)

2.3 妊娠时间、产程时间、新生儿体重比较

观察组产程时间(10.78±1.53)h，高于对照组的(9.94±1.46)h，组间差异存在统计学意义(t=3.508，P=0.001)；妊娠时间及新生儿体重等无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 2组妊娠时间、产程时间、新生儿体重比较

2.4 新生儿情况比较

观察组低体重出生儿发生率5.13%(4/78)，巨大儿发生率11.54%(9/78)，高于对照组的2.56%(2/78)和6.41%(5/78)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 影响因素分析

将观察组78例妊娠者按照妊娠结局分为妊娠结局佳(n=44)与妊娠结局差组(n=34)。如表4所示，把LEEP手术切除深度、切除宽度、切除组织体积及剩余宫颈管长度等因素逐一进行单因素分析显示，切除组织体积≤4 cm3者及剩余宫颈管长度>1 cm者妊娠结局较好，差异有统计学意义(P<0.05)；其余因素未见统计学差异。

表4 妊娠结局的单因素分析结果/例

如表5所示，与妊娠结局相关的因素有：切除组织体积、剩余宫颈管长度(P<0.05)。切除组织体积越大，发生早产、宫颈裂伤等不良妊娠结局的风险越高，OR和95%CI分别为2.552，1.851～3.518。剩余宫颈管长度越长，发生早产、宫颈裂伤等不良妊娠结局的风险越低，OR和95%CI分别为0.833，0.701～0.991。

表5 影响妊娠结局的二分类Logistic逐步回归分析结果

3 讨论

CIN属于妇产科常见肿瘤，有数据显示每年新增病例46.6万人次，严重影响女性生殖健康安全与生活质量。近年来，LEEP治疗凭借术中出血量少、操作简单、手术时间短、费用低、术后创伤小、感染率低等优点，疗效在医学界得到肯定，在临床中被广泛开展应用，成为CIN的首选安全治疗手段[9]。有研究认为LEEP治疗后，女性机体宫颈黏膜缺失，间质腺体破坏，宫颈管黏液分泌量下降，防御功能下降，精子进入子宫障碍，最终导致不孕及流产发生[10]。但本研究选取的研究对象均为经阴道镜病理活检确诊并曾行LEEP治疗的CIN妊娠者，故未能对受孕情况进行具体数据比较分析。

LEEP治疗CIN术后形成宫颈瘢痕，弹性减弱，一定程度限制宫颈伸展功能。对有生育要求进行分娩的女性而言，其在分娩产程中宫口不容易开全，阴道分娩困难，剖宫产率增加。有研究显示，较正常妊娠者而言，我国有LEEP治疗史的妊娠者剖宫产率显著升高，为普通妊娠者的3倍之多[11]。本研究结果显示，观察组剖宫产率74.36%，显著高于对照组的44.87%；同时考虑与LEEP治疗史妊娠者及医生对阴道试产存在一定顾虑，担心宫颈性难产发生有一定关系。关于LEEP术后是否会增加早产风险在医学界尚未得到统一定论[12]。本研究中观察组早产率16.67%，显著高于对照组的6.41%，与Jakobsson等[13]研究结果基本相符；提示LEEP治疗后的产妇早产风险增加，考虑与LEEP治疗缩短宫颈长度，宫颈弹性下降，功能缺陷，微环境改变，逆行性阴道感染风险增加，宫内胎儿局部机械支撑作用下降等因素相关[14]。观察组产程时间(10.78±1.53)h，高于对照组的(9.94±1.46)h，考虑与LEEP治疗后患者宫颈管纤维组织增生、粘连、扩张等因素相关，产妇产程延长，难产率增加，同时导致剖宫产率显著提高[15]。因此，对有LEEP治疗史的妊娠者，应密切监测宫颈管长度、组织状态及生殖道感染状况，发现问题及时处理，减少不良妊娠结局的发生。本研究结果显示，LEEP治疗后的妊娠者产后出血、宫颈裂伤、胎膜早破、胎儿窘迫、羊水量异常及前置胎盘等妊娠结局与普通健康产妇无统计学差异，且2组在妊娠时间、新生儿情况等方面均未显示出统计学差异，提示LEEP治疗后妊娠的安全性，对妊娠结局及新生儿情况影响甚小，对提高LEEP术后育龄期女性生活质量，降低家庭与社会压力具有重要临床意义[16]。

本研究将观察组78例妊娠者按照妊娠结局分组，把LEEP手术切除深度、切除宽度、切除组织体积及剩余宫颈管长度等因素逐一进行单因素分析显示，切除组织体积≤4 cm3者及剩余宫颈管长度>1 cm者妊娠结局良好。进一步以切除组织体积及剩余宫颈管长度为自变量，妊娠结局为因变量进行Logistic逐步多元回归分析发现，切除组织体积及剩余宫颈管长度与妊娠结局密切相关；切除组织体积越大，剩余宫颈管长度越短，发生早产、宫颈裂伤等不良妊娠结局的风险越高。考虑原因为切除组织越大，术后剩余的正常宫颈组织越少，再生修复后的宫颈功能无法完全有效恢复至正常。同时，术中保留足够长度的宫颈管对妊娠结局具有一定影响。因此，临床医生在对有生育要求的年轻CIN患者行LEEP治疗时，一定要严格掌握手术适应证，充分评估病变范围，避免过度治疗与治疗不足，严格掌握切除范围等；患者术后应遵医嘱定期复查，密切观察机体宫颈的恢复情况及感染复发等情况。对具有LEEP治疗史的孕妇，应合理安排饮食及作息，注意个人卫生防止感染，提高自我保护意识，定期进行规律产检等，减少不良妊娠结局的发生。

综上所述，LEEP 术后妊娠者剖宫产率、早产率及产程时间增加，切除组织体积及剩余宫颈管长度与妊娠结局密切相关。因此，术中在彻底切除CIN 病变的同时，应尽可能多保留正常宫颈组织和宫颈管，有效减少不良妊娠结局的发生。

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