胃癌患者内镜黏膜下剥离术中丙泊酚麻醉的疗效及对早期认知功能的改善效果

金 胜 丁汉琳

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，在我国范围内胃癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡的23.02%[1]。随着人们饮食结构和生活习惯的改变，该病的发病率呈逐年升高趋势[2]。研究表明，对胃癌患者常采取普外科根治术，目前内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为临床治疗胃癌常微创术之一，然而由于手术操作刺激较大，术中由于缺氧或过度通气可诱导早期认知功能障碍发生[3]。丙泊酚是常用临床麻醉药物，相对于其他麻醉药品其对胃癌手术切除术患者的早期认知功能障碍影响较轻及持续时间更短[4]。然而，丙泊酚麻醉在胃癌患者ESD术中对患者早期认知功能的保护作用如何尚未见报道。本研究观察丙泊酚麻醉对胃癌ESD患者的疗效及对早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年7月至2015年2月本院收治胃癌患者共90例，根据麻醉方法不同随机分为对照组和研究组。对照组：男性31例，女性14例；年龄49～63岁，平均(52.88±7.08)岁；病灶直径1.69～6.62cm，平均(3.72±0.60)cm；病灶部位：贲门部7例，胃窦部30例，胃角部8例。研究组：男性33例，女性12例；年龄48～65岁，平均(53.06±7.22)岁；病灶直径1.72～6.68 cm，平均(3.81±0.67)cm；病灶部位：贲门部6例，胃窦部31例，胃角部8例。两组患者间的以上临床资料分析显示差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 胃癌诊断标准

患者经胃镜和组织病理检查确诊，胃癌的分化程度、临床分期及淋巴结转移根据国际抗癌联盟(UICC)标准(2002年)[5]。

1.3 病例纳入和排除标准

纳入标准：①满足胃癌诊断者。②年龄40～65岁。③病灶直径≤20 cm者。④首次确诊者。⑤黏膜内癌者。⑥患者或患者家属知情，且签署同意书。排除标准：①术前诊断为类癌者。②伴心、肺、肝、肾及造血系统等严重不全者。③伴凝血障碍者。④依从性差者。

1.4 方法

麻醉方法：对照组：患者给予芬太尼3 μg/kg和维库溴铵(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113296)0.1 mg/kg麻醉。研究组：在对照组基础上予持续泵入丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137)5～8 mg/(kg·h)。

两组患者的ESD治疗：①术前：对患者进行血常规、生化全套、心电图、腹部CT并心电监护。②具体方法：使用0.2%～0.3%的靛胭脂染色标识肿瘤病灶范围，采取针状刀标记肿瘤边界外侧，用生理盐水的混合液(5%果糖、靛朋脂、10%甘油和肾上腺素)注射于黏膜下，待病变充分抬举后用针状刀预切开，沿标识外侧用Flex刀将周围黏膜与病变部位切开，沿切开边缘逐渐剥离病灶的黏膜，对病变范围较大者予切除已剥离病变的黏膜，在剥离过程中陆续进行黏膜下注射，维持病灶黏膜的抬举状态，直到顺利将病灶粘膜完整剥离，在剥离过程中使用氩离子处理固化、金属夹等处理创面出血点。③术后：术后24 h禁饮食，给予心电监护、相关实验室检查、X线检查及补充水等，予抑酸、止血及胃黏膜保护等干预，术后第2 d行粪便等检查，出院前内镜检查创面是否愈合，出院后给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂(2次/d)，以促进胃黏膜修复愈合。

1.5 观察指标

①两组手术时间、术中出血量及住院时间。②两组术后6 d镇静评分，参照Ransay标准评分[6]：1分(焦虑、烦躁)，2分(安静、合作)，3分(仅对指令存在反应)，4分(入睡状态、但对刺激反应敏捷)，5分(入睡状态、对刺激反应较缓慢)，6分(不能被唤醒)。③两组术后6 d疼痛评价，参照视觉模拟疼痛评分(VAS)标准[7]，其中无痛(0分)，最痛(10分)。④两组患者的认知功能评价，根据简易智精神能量表(MMSE)[8]标准评价患者的记忆力、注意力和计算力、回忆能力、定向力及语言能力，分值0～30分，MMSE得分<23分且较基础值下降>2分者被认定为术后认知功能障碍，所有检测由同一位主治医师在术前1 d和术后3 d进行。⑤两组血清中S100β蛋白含量，样本收集：晨起空腹下抽取患者的外周血，常规离心提取血清，采用酶联免疫吸附法(Elisa)于术前及术后6 h和1 d测定。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0软件分析，计量数据用表示，比较用t检验；计数资料以χ2分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

研究组患者的手术时间、术中出血量及住院时间明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 两组VAS和Ransay评分比较

术后6 d，两组患者的Ransay和VAS评分比较差异有统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者MMSE评分和认知障碍比较

术后3 d，对照组患者的MMSE评分显著低于研究组(P<0.01)。研究组术后3 d认知障碍发生2例，明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组Ransay和VAS评分比较分)

表3 两组患者MMSE评分和认知障碍发生比较

注：与本组术前比较，a为P<0.01；与研究组术后3 d比较，b为P<0.05；与研究组比较，c为P<0.05。

2.4 两组血清中S100β蛋白水平比较

术后6 h和1 d，两组血清中S100β蛋白水平显著提高(P<0.01)。研究组术后1 h和6 h血清中S100β蛋白水平分别低于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组血清中S100β蛋白水平比较

注：与本组治疗前比较，a为P<0.01；与对照组术后同期比较，b为P<0.01。

3 讨论

术后认知功能障碍可由手术操作过程中麻醉引起，残留的麻醉药物可诱导中枢神经系统活性改变，促进老年胃癌患者术后认知功能障碍的产生[9]。麻醉的目的是利用特殊药物使患者全身或局部暂时性失去知觉而为手术操作提供有利条件的方法，研究表明麻醉药是引起术后患者早期认知功能障碍的重要因素之一，然而文献报道称不同麻醉方法对胃癌围术期和术中患者的认识功能的影响发挥了不同效果[10]。丙泊酚是目前常用于手术的全麻药物，具有麻醉深度容易调控、麻醉诱导和苏醒快等优点。研究证实，丙泊酚除了具有麻醉效应外，对胃癌术后患者具有多方面的改善效应[11]。

ESD是指根据高频电原理，将肿瘤病灶黏膜一次性彻底剥离，常被用于临床治疗胃癌且疗效得到证实。本研究在常规麻醉基础上对胃癌ESD患者给予丙泊酚麻醉，结果显示：加用丙泊酚麻醉可减少患者的手术时间、术中出血量及住院时间明显，且两组术后6 d患者的Ransay和VAS评分差异有统计学意义。胃癌患者的认识功能分析发现，术后3 d，观察组患者的MMSE评分显著低于对照组(P<0.01)；观察组术后3 d认知障碍发生2例，明显少于观察组2例，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，在胃癌患者ESD 中加用丙泊酚麻醉对患者的认知功能起到了一定的保护作用。

S100β是1种酸性钙结合蛋白，主要分布于神经系统的胶质细胞内，具有神经营养作用，对神经胶质细胞的生长、分化及修复有重要促进效果，与人的学习记忆等功能关系密切。研究发现，S100β蛋白对脑损伤有高度特异性和敏感性，常视为轻中度脑损伤的敏感、特异性指标[12]。相关性研究发现，S100β蛋白与多种疾病中患者的认知功能评分呈显著正相关[13]。在术后1 h和6 h，加用丙泊酚麻醉可下调ESD胃癌患者血清中S100β蛋白水平，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。该结果提示了在胃癌患者ESD中丙泊酚麻醉可明显降低患者血清中的S100β蛋白水平，对其脑组织发挥了一定保护作用。

综上所述，丙泊酚麻醉在胃癌ESD中发挥了较好作用，对患者的认知功能起到保护效果，其下调患者血清中S100β蛋白水平可能与之有关。

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