七氟醚麻醉在食管癌内镜黏膜下剥离术中的应用效果及对患者早期认识功能的影响

唐 瑮 蔡铁良 胡宏强

食管癌是消化系统常见恶性肿瘤，临床治疗该病常常采取手术切除法，然而手术切除的适应证仅约20%[1]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一种食管癌的内镜微创术，能够一次性剥除较大病灶，具有术后恢复快、并发症少等优点[2]。文献报道称不同麻醉方法对食管癌围术期和术中患者及其预后起到不同效果[3]。研究表明，食管癌术后患者常伴认知功能障碍，引起学习、记忆能力下降，对术后患者的生活质量造成严重影响，也加重了医疗负担[4]。故如何改善食管癌ESD术中患者的认知功能障碍具有重要的临床价值。本研究观察了食管癌患者内镜黏膜下剥离术中应用七氟醚麻醉的效果，并探讨其对患者认知功能障碍的改善效果，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年9月至2015年9月在本院行ESD的食管癌患者98例，依据麻醉方法的不同随机分为对照组(49例)和观察组(49例)，手术期间对照组死亡2例，观察组转院1例。对照组：男性33例，女性14例；年龄58～68岁，平均(59.22±7.43)岁；病变长度：2.71～8.06 cm，平均(4.55±0.65)cm；临床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期29例；病位：颈段6例，胸上段19例，胸中段16例，胸下段6例；浸润深度：黏膜固有层37例，肌层10例。观察组：男性32例，女性16例；年龄57～70岁，平均(59.09±7.98)岁；病变长度：2.68～8.09 cm，平均(4.58±0.61)cm；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期31例；病位：颈段7例，胸上段17例，胸中段15例，胸下段9例；浸润深度：黏膜固有层36例，黏膜肌层12例。2组以上临床基线资料分析，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 食管癌诊断标准

通过食管镜与病理组织学检查对食管癌进行确诊，食管癌临床病理特征如临床分期、分化程度参照2002年国际抗癌联盟(UICC)相关标准制定。

1.3 病例纳入和排除标准

纳入标准：①满足食管癌诊断标准者。②首诊者。③年龄55～70岁。④黏膜内癌者。⑤患者对本研究知情，且签署协议书。排除标准：①伴心、肝、肾及其他系统严重功能不全者。②凝血功能障碍者。③伴淋巴结转移者。④病灶局部伴静脉曲张者。⑤术前明确伴黏膜下浸润者。

1.4 方法

麻醉方法：对照组给予维库溴铵0.1 mg/kg及芬太尼3 μg/kg。观察组在对照组基础上实施气管插管，吸入2%七氟醚直至手术结束。所有患者行ESD干预措施。

1.5 观察指标

①2组患者的手术时间、术中出血量及住院时间。②2组患者的血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)及心率(HR)。③2组术后6 d疼痛评分：参照视觉模拟疼痛评分(VAS)，分值0～10分，分数越高表明疼痛越严重。④2组镇静评分参照Ransay评分[5]进行：不能被唤醒(6分)，入睡状态、对刺激反应较缓慢(5分)，入睡状态、但对刺激反应敏捷(4分)，仅对指令有反应(3分)，安静、合作(2分)，焦虑、烦躁(1分)。⑤2组认知功能评价：依据简易智精神能量表(MMSE)[6]相关标准，对患者的记忆力、定向力、回忆能力、注意力和计算力及语言能力进行评价，分值范围0～30分，MMSE评分<23分且较基础值降低超过2分者被视为术后认知功能障碍；由同一位经过培训的主治医师在术前1 d和术后3 d进行。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较

观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 2组SpO2、CVP及HR比较

与对照组比较，观察组患者治疗后的SpO2明显高于对照组(P<0.05)；2组CVP和HR差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组SpO2、CVP及HR比较

2.3 2组术后6 d的VAS和Ransay评分比较

术后6 d，观察组患者的VAS和Ransay评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后6 d的VAS和Ransay评分比较(分，

2.4 2组MMSE评分和认知障碍发生比较

术前2组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d观察组患者的MMSE评分显著高于对照组(P<0.01)；见表4。对照组术后3 d认知障碍发生率为23.4%(11/47)，明显高于观察组6.25%(3/48)，差异有统计学意义(χ2=4.150，P<0.05)。

表4 2组MMSE评分比较

3 讨论

ESD是早期食管癌临床常用疗法，较其他外科术疗法有显著优势[7]，首先，该术式的创伤较小、患者的耐受性好；其次，一名患者可行多次ESD干预，且一次ESD可进行多部位操作，尤其对食管多部位原发癌患者发挥了独特优势；第三，ESD可将形态不规则、面积较大、或伴溃疡和瘢痕的肿瘤一次性完整剥离，极大降低了肿瘤的残留、复发；第四，ESD也能不通过手术得到完整的组织标本，可较好地对食管癌的临床病理特征进行精确诊断。

本研究在食管癌行ESD操作中采取常规麻醉联合七氟醚持续吸入取得良好疗效。在研究中我们观察了患者在围手术期的一般情况，结果显示：与对照组比较，加用七氟醚麻醉可显著降低患者的手术时间、术中出血量及住院时间(P<0.01)，提高SpO2水平(P<0.05)，然而CVP和HR变化无统计学意义(P>0.05)。同时2组疼痛和镇静效果分析发现，术后6 d加用七氟醚麻醉患者的VAS和Ransay评分与对照组比较，无统计学意义(P>0.05)。提示了七氟醚麻醉在食管癌患者ESD围手术期发挥了良好干预疗效。

ESD作为内镜微创术在操作过程中操作易引起腹痛、出血、穿孔及认知障碍等[8]，其中老年食管癌术患者早期易发生术后认知功能障碍，大大增加患者术后病死率[9]。文献报道称食管癌手术时选择合适的麻醉药物可明显降低患者的认知功能障碍，目前ESD术中应用七氟醚麻醉是否利于认知功能保护尚未见报道。目前我国对老年认知功能障碍的评测结果差距较大，主要是由于评测方法不同所致，国际上对认知功能障碍的评定最常使用的方法是MMSE评分，具有较高的敏感性和特异性，且简便易行，已被证实适用于老年食管癌术后患者出现认知功能障碍的评定[10]。本研究采取MMSE评价2组患者术前及术后认知功能情况，结果显示：术前2组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d观察组患者的MMSE评分显著高于对照组(P<0.01)，对照组术后3 d认知障碍发生11例，明显高于观察组(P<0.05)。上述结果提示了在食管癌ESD术中应用常规麻醉联合七氟醚持续吸入可显著改善术后患者认知功能障碍。

综上，食管癌患者内镜黏膜下剥离术中应用七氟醚麻醉干预效果良好，且可改善术后认知功能，值得临床应用。

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