原发性醛固酮增多症合并横纹肌溶解综合征1例及文献复习

高沛莉,杨志明

(山西医科大学第二临床医学院心内科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:13935153583@139.com)

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA),简称原醛症,典型特点是高血压合并低血钾,同时低血钾是引发横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)的罕见诱因。临床工作中PA合并RM的病例极为少见,如不及时处理容易引起急性肾功能衰竭、恶性心律失常等严重并发症。现报告我院收治的1例诊断为PA合并RM的病例,提高临床医师对PA及RM疾病的认识,避免漏诊、误诊。

1 病例资料

患者,男性,45岁,2017年8月9日因“发现血压升高8年,四肢乏力15 d,加重伴肌痛2 d”入院。患者2009年体检时发现血压升高,最高血压可达220/100 mmHg,规律口服“左氨氯地平片2.5 mg/次,1次/d”降压治疗,血压波动于150-160/90-96 mmHg。2017年7月25日劳累后出现四肢乏力,休息后未缓解,8月7日出现四肢乏力加重伴肌肉疼痛,不能行走、持物,就诊于当地医院,测血压160/90 mmHg,行头颅CT未见明显异常,化验尿常规:潜血(+++),pH 8.0,镜检红细胞1个/μl;肝功:丙氨酸氨基转移酶(ALT)190 U/L,门冬氨基转移酶(AST)440 U/L;肾功:肌酐(CREA)65.0 μmol/L,尿素氮(BUN)5.20 mmol/L;离子:血钾1.41 mmol/L,血钠148.7 mmol/L;心肌酶:肌酸激酶(CK)7 588 U/L,肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)189 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)886 U/L,予左氨氯地平降压、氯化钾注射液及枸橼酸钾颗粒补钾治疗后上述症状无明显好转,遂转入我院心内科治疗。

既往无冠心病、糖尿病、脑梗死等病史,吸烟40余年,平均3包/d,无酒、药物等嗜好,2017年7月18日常规体检未见明显异常。入院查体:BP 180/84 mmHg,心肺腹无明显阳性体征,四肢肌力3级,肌张力、腱反射正常,双下肢无水肿。辅助检查:尿常规:尿潜血(++),尿镜检红细胞0个/L;离子:血钾1.98 mmol/L,血钠147 mmol/L,血氯97 mmol/L,血钙1.98 mmol/L;肝功:ALT 191 U/L,AST 414.8 U/L;肾功:CREA 56.71 μmol/L,BUN 5.88 mmol/L;心肌酶:CK 20451.94 U/L,CK-MB 134.4 U/L,LDH 947.7 U/L,羟丁酸脱氢酶(HBDH)747.8 U/L;心肺四项:肌红蛋白(Myo)>3 890.00 ng/ml,超敏肌钙蛋白(cTnI)0.12 ng/ml;血沉:33 mm/h;血气分析:pH 7.52,PaCO250 mmHg,PaO261 mmHg;尿微量白蛋白69.0 mg/L;24 h尿离子:尿钾138.0 mmol/24 h,尿钠642.0 mmol/24 h,尿氯552.0 mmol/24 h,尿钙9.5 mmol/24 h,尿镁8.8 mmol/24 h;皮质醇节律:0点血皮质醇145.18 nmol/L,8点血皮质醇397.35 nmol/L,16点血皮质醇248.49 nmol/L;血常规、凝血系列、甲状腺功能、血脂等未见明显异常。因检验条件限制,未检测尿肌红蛋白。心电图：窦性心律，II、AVF、V3-V9导联ST段下移≥0.05 mV，T波压低，增宽，出现U波，TU融合。肾脏薄层CT(见图1):左侧肾上腺乏血供占位性病变,考虑肾上腺腺瘤可能;肝右叶富血供结节占位病变;肝内钙化灶。心脏彩超未见明显异常。腹部彩超:肝囊肿,肝右叶高回声反射(血管瘤可能),胆、胰、脾、双肾未见明显异常。双侧颈动脉彩超:颈部动脉管壁毛糙、内中膜增厚伴双侧颈内动脉起始处、左侧颈总动脉膨大处及右侧锁骨下动脉起始处硬化斑块形成。

诊断:继发性高血压,原发性醛固酮增多症,左侧肾上腺腺瘤,低钾血症,高钠血症,低氯血症,低钙血症,代谢性碱中毒,横纹肌溶解综合征,颈动脉粥样硬化症,肝囊肿,肝血管瘤。

治疗:入院后立即予口服左氨氯地平片2.5 mg/次,1次/d降压治疗,口服枸橼酸钾颗粒2袋/次,3次/d同时静脉以0.3-0.6 g/h泵入氯化钾注

A.横断位,箭头所指为肾上腺腺瘤部位 B.冠状位,箭头所指为肾上腺腺瘤部位图1 该患者肾上腺的薄层CT扫描图

射液补钾治疗,监测血钾,据血钾浓度调节速度及剂量,静脉输注磷酸肌酸钠营养心肌治疗。左氨氯地平片降压治疗1 d后血压波动于166-180/84-90 mmHg,调整为硝苯地平控释片30 mg/次,1次/d降压治疗。完善化验检查后考虑PA合并RM,立即加用螺内酯40 mg/次,1次/8 h,根据血钾、血压变化,逐渐加量为60 mg/次,1次/6 h,同时静脉输注0.9%氯化钠注射液500 ml/次,1次/d水化尿液治疗。按上述方案治疗8 d后患者肌痛、乏力症状较前明显好转,肌力为5级,血压波动于138-164/78-80 mmHg,血钾逐渐上升至正常范围内,肝酶及心肌酶较前明显下降,肌红蛋白降至正常,于2017年8月18日出院。住院期间患者CREA、BUN在正常范围,肝酶、离子、心肌酶、Myo、心电图动态变化见表1-3。

转归:患者出院23 d后就诊于我院泌尿外科行后腹腔镜左肾上腺切除术,术后病理检查示:符合肾上腺皮质腺瘤(大小4 cm×3 cm×1.5 cm)。术后无需口服降压药物,血压控制良好。院外随访患者3月,患者血压控制良好,未再次出现四肢乏力、肌痛等症状,复查肝酶、心肌酶、血钾、心电图未见明显异常。

表1该患者住院期间肝酶及离子变化

时间ALT(U/L)AST(U/L)血钾(mmol/L)血钠(mmol/L)外院1900440．0141148720170809-4547198147020170810191041482111480201708141111752331145020170816- -4191410术前2911534221430参考值9-5015-4035-53137-147

表2该患者住院期间心肌酶及Myo变化

时间CK(U/L)CK-MB(U/L)LDH(U/L)HBDH(U/L)Myo(U/L)外院7588．0189．0886．0--20170809204519134494777478>38900 20170810165530100285406990-2017081111644094286507310-20170815436015639703700-20170816---- 461术前40．011215801090-参考值50-310 0-24120-25072-182174-1057

表3该患者住院期间心电图变化

日期血钾(mmol/L)心电图 20170809198窦性心律，II、AVF、V3-V9导联ST段下移≥0．05mv，T波压低，增宽，出现U波，TU融合20170812332窦性心律，心电轴不偏，V1-V5导联可见U波20170815429窦性心律，心电轴不偏，心电图大致正常

2 讨论

本例患者为中年男性,病史8年余,主要临床表现为血压升高伴四肢乏力、肌痛。心电图提示出现U波,TU融合,化验血钾极低,低钾血症诊断明确。患者首发症状为血压升高,平素控制可,此次入院出现低钾血症,考虑PA可能性大,完善肾上腺薄层CT提示左侧肾上腺乏血供占位性病变,因患者拒绝未进行PA的4种确诊实验,病情稳定后于我院泌尿外科行后腹腔镜左肾上腺切除术,术后病理检查符合肾上腺皮质腺瘤的诊断。因此结合高血压伴低血钾的临床特点及术后病理检查,PA诊断可明确。同时患者此次出现四肢乏力,休息不能缓解,伴肌痛,不能行走、持物的临床表现,头颅CT未见明显异常,化验尿潜血(++),但镜检无红细胞,CK>10 000 U/L、Myo高于检测上限,CK-MB、LDH、HBDH、ALT、AST均明显高于正常范围,既往无心脏疾病,结合PA引起血钾极低,考虑为PA合并RM。

PA是指肾上腺皮质分泌过多的醛固酮,引起钠潴留、血容量增加、钾离子排泄过多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制,以高血压和(或)低血钾为主要临床表现的临床综合征[1-3]。PA的病因[2]主要包括醛固酮瘤(其中主要为肾上腺皮质腺瘤)、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。周宇清等[4]对640例高血压病患者的研究发现,PA在高血压病患者中所占比例较高,因此对于高血压病患者,积极筛查PA是十分重要的,尤其是同时合并低钾血症的患者。2016年原发性醛固酮增多症临床实践指南[5]再一次强调了血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)对PA筛查的重要性。ARR阳性的患者可进一步行确诊实验[2],包括口服钠盐饮食、生理盐水输注试验、氟氢可的松试验、卡托普利试验。肾上腺CT检查是所有PA患者必做的检查。腹腔镜下肾上腺切除术适用于确诊的单侧肾上腺瘤的患者,而不适合行手术治疗及双侧肾上腺瘤的患者首选药物治疗,治疗药物首选盐皮质激素受体(MR)拮抗剂,即螺内酯。

RM是各种病因所致横纹肌细胞损伤后,Myo、ALT、AST、CK、离子等细胞内容物释放入血液,以肌肉酸痛、无力、棕色尿为主要临床表现的临床综合征[6，7]。由于肌红蛋白的大量释放阻塞肾小管引起急性肾小管损伤以及胞内离子入血,因此RM常伴有急性肾功能衰竭及电解质紊乱。RM的主要病因[6，7]包括肌肉挤压伤、缺血、药物、毒物、过量运动、代谢紊乱、遗传和自身免疫病等,其中低钾血症对横纹肌细胞的损伤是十分严重的[8]。该病的主要治疗原则是去除引起横纹肌损伤的病因,预防急性肾衰竭和快速识别潜在的危及生命的并发症[6]。

低钾血症是PA的主要临床表现,是引起RM的罕见诱因。回顾本例资料,该患者为PA引起的继发性高血压,患者8年前发现血压升高,如能及时筛查明确有无继发性原因,早期手术治疗,可避免出现严重的低钾血症和RM。患者入我院后排除消化系统疾病、甲状腺功能亢进等可引起低钾血症的病因,完善相关检查及时明确诊断后积极予降压、大量补钾、水化尿液、营养心肌等对症支持治疗,避免了低钾血症引起的恶性心律失常及RM引起的急性肾功能衰竭等严重并发症的发生。患者目前无需口服降压药物,血压控制良好,未再次出现四肢乏力、肌痛等症状,复查肝酶、心肌酶、血钾、心电图未见明显异常,生活质量明显改善。

因此对高血压病患者而言,尤其是年轻患者或口服药物血压控制不佳的患者,筛查有无继发性病因对于降压及改善预后都是十分重要的。在我们的临床工作中,当患者出现典型的血压升高合并低血钾时,应首先考虑是否为原醛症,但仅出现血压升高或血钾明显低于正常范围时,予对症治疗的同时仍不能忽略原醛症的可能。尤其是对高血压病患者加用利尿剂降压治疗时,更应该明确患者有无潜在的可引起血钾异常的疾病。同时对于低钾血症患者出现肌肉疼痛、无力或尿色改变时应引起高度重视,及时明确是否已发生横纹肌溶解,及时明确病因和诊断并积极治疗原发病,既可以提高治疗效果,又可以避免严重并发症的发生,改善预后。

参考文献：

[1] 陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:708-712.

[2] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013:1172-1177.

[3] Martell-Claros N,Abad-Cardiel M,Alvarez-Alvarez B,etal.Primary aldosteronism and its various clinical scenarios[J].J Hypertens,2015, 33(6):1226-1232.

[4] 周宇清,黄淑玲,麦敏,等.640例高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率及临床特点[J].中国动脉硬化杂志,2015,23(7):722-725.

[5] Funder JW,Carey RM,Mantero F,etal.The management of primary aldosteronism:case detection,diagnosis,and treatment:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2016,101(5):1889-1916.

[6] Zimmerman JL,Shen MC.Rhabdomyolysis[J].Chest,2013,144(3):1058-1065.

[7] Nance JR,Mammen AL.Diagnostic evaluation of rhabdomyolysis[J].Muscle Nerve,2015,51(6):793-810.

[8] De Keyser J,Smitz J,Malfait R,etal.Rhabdomyolysis in hypokalaemic periodic paralysis:a clue to the mechanism that terminates the paralytic attack[J].J Neurol,1987,234(2):119-121.