透明细胞型肾细胞癌卵巢转移1例并文献复习

刘晓俊 王宏坤 郑绘霞

1 临床资料

患者，女，50岁，因腹胀不适半年余行B超检查发现左肾下极不均质低回声肿物，盆腔偏左侧不均质肿物入院。实验室检查尿中有大量白细胞或脓细胞。腹腔CT示左肾下极软组织密度肿物，考虑肾透明细胞癌，腹主动脉旁转移性淋巴结肿大，左附件区团块影，强化方式与左肾肿块相似，考虑转移癌可疑。完善各项相关检查后行根治性肾切除术联合妇科行双附件切除术。术后送病理检查，病理诊断为左肾下极透明细胞型肾细胞癌（Fuhrman 2级），输尿管切缘、肾静脉切缘、肾窦及肾周脂肪未见癌。左附件区包块病理巨检：带输卵管的灰白色肿物一块，大小4.5cm×3.0cm×2.0cm，切面金黄，实性质中。输卵管长5cm，直径0.5cm，可见伞端。镜检：肿瘤呈巢状或腺泡状，大部分排列呈腺泡状，有的腺泡中央有腔，腔内可见淡染的嗜酸性浆液，其间有小的薄壁血管构成的网状间隔，癌细胞透明，胞浆丰富，胞核位于中央，大小一致，未见核分裂象。免疫组化：ER（-），PR（-），RCC（弱 +），CAIX（胞膜弥漫强 +），CD10（+）。病理诊断：（左附件）透明细胞型肾细胞癌，卵巢转移。见图1。

图1 病理结果（EnVision法 200×）

2 讨论

透明细胞型肾细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是肾细胞癌中最常见的类型，占70%～80%，其以一种特殊的不可推测的形式发生转移，以血管转移至骨骼、肺、中枢神经系统、肝脏、淋巴结、肾上腺和对侧肾最常见，其他转移部位如腺体转移（胰腺、乳腺、腮腺、甲状腺、卵巢或对侧肾上腺）很少见[1]。CCRCC经生殖道常转移至阴道[2]，转移至卵巢相对较少。卵巢转移的常见卵巢外部位包括胃肠道、乳腺、宫颈、子宫内膜、输卵管、肠和对侧卵巢[3，4]，占所有卵巢肿瘤的15%～20%[1]。

相关文献共有31例，近20年共有19例[5～15]（包括本病例）透明细胞型肾细胞癌转移至卵巢的病例，其中35.48%（11/31）的患者左侧肾同侧转移至左卵巢（其中包括3例由左侧转移至双侧卵巢），其可能机制为：左卵巢静脉注入左肾静脉，血管硬化，癌细胞经肾静脉逆行迁移至卵巢血管，因此肾静脉内癌栓的形成可为此机制提供理论支持，但并没有数据显示有卵巢转移的CCRCC患者肾静脉中存在癌栓，本例患者经充分取材也未发现肾静脉癌栓，虽然有研究发现在4%～23%的CCRCC患者肾静脉中发现癌栓的存在，但在具有相同肿瘤分级和分期的组中比较肾静脉癌栓的有无与预后无关[5]。31例患者发病年龄为17～66岁，中位年龄为50岁，除1例年龄较小（17岁）[6]，其余患者年龄均大于40岁，这可能与女性绝经后血管发生硬化，静脉血更容易发生逆行有关；另有20例对侧转移患者（包括6例双侧转移患者）无法用上述机制解释，有研究发现肾脏和性腺在胚胎时期的关系似乎可以解释这种形式的转移：在胚胎时期，中肾嵴和生殖腺嵴有共同的血管，称为泌尿生殖系统血管丛，直至产前第7周，腹主动脉分支形成肾动脉，但与性腺相互联系的周围血管丛仍存在[7]。也有文献[15]认为CCRCC通过血源性传播或从原发性肿瘤或转移性腹膜后淋巴结直接侵入，或作为病变的一部分扩散至卵巢或输卵管。

文献中转移性卵巢肿瘤大部分为透明细胞型肾细胞癌[16]，此外还有1例乳头状肾细胞癌[17]、1例嫌色细胞型肾细胞癌[14]和1例未分类肾细胞癌[14]转移至卵巢。其中3例首发部位为卵巢，7例同时发现，21例首发部位为肾。CCRCC的卵巢转移可以在原发性肾肿瘤诊断的同时甚至之前检测到，并且它们可能与卵巢的原发性肿瘤混淆[7]，尽管卵巢癌转移至肾脏是非常罕见的，但也有报道[18，19]，因此鉴别肿瘤的来源至关重要。虽然两者在形态学上比较容易鉴别，但具有非典型特征的CCRCC很难与原发性卵巢癌鉴别。卵巢透明细胞癌大体多为厚壁单囊，也可为多囊或实性；镜下呈乳头状、腺囊状、实性或混合结构，多角形、糖原丰富的透明细胞、鞋钉样细胞衬覆于乳头、腺管囊腔表面，核有异型性，常见病理性核分裂象。卵巢透明细胞癌HMWK通常为阳性，CD10阴性，但是有一小部分卵巢透明细胞癌可能在肿瘤细胞的顶端边界显示CD10阳性[20]；而CCRCC对于CD10通常为阳性，HMWK为阴性。RCC在CCRCC中通常为阳性，但特异性不强，并且在小部分卵巢肿瘤中也可以为阳性[21]；HNF-1beta、AE1/AE3、EMA、波形蛋白既可以在卵巢也可以在CCRCC中表达，不能用于鉴别两者。而本例左肾下极和左附件区大体肿物均为实性，切面金黄/灰黄，镜下肿瘤细胞呈巢状或腺泡状，由小的薄壁血管构成网格状间隔，细胞核呈圆形，大小一致，无异型性，未见病理性核分裂象，且血常规CA125水平正常，免疫组化 CD10（+）RCC（+）CAIX（+）。

总之，虽然肾脏和卵巢的解剖位置相对较远，但它们在胚胎发育及血管化过程中有很多相似之处并相互关联。肾细胞癌转移至卵巢较为少见，而且很多时候以转移灶为首发症状就诊，也有卵巢癌转移至肾脏的可能，因此在诊断过程中要注意鉴别肿瘤的来源。

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