内镜下黏膜切除术对结直肠息肉治疗的临床研究

钟劢文 何丽萍 何惠平

结直肠息肉是指结直肠的黏膜表面往肠内凸起性的病变组织，一般分为蒂息肉与广基息肉。肠息肉是临床上导致结直肠癌的主要原因之一，尤其是散发性结直肠癌多数是由腺瘤性息肉引起[1]，因此临床结直肠息肉应早发现、早治疗。不过临床研究指出[2，3]，息肉癌变的因素除了跟息肉类型有关，还与息肉的形态大小有关。肠息肉越大，越难钳除干净，癌变的可能性也越大。以往大中型医院普遍采用一次性普通活检钳进行肠内息肉的钳除，但是这种钳除术对直径较大的息肉钳除不够完整，而且并发症也较多，治疗效果不够理想。近年来发展起来的内镜下黏膜切除术（EMR），具有可钳除大直径息肉、可靠性高的特点，已经慢慢在各大医院应用。我院自2016年11月以来逐渐应用EMR，为了研究EMR的临床应用价值，现回顾性分析对比EMR与普通活检钳除术的临床效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性选取我院2016年11月～2017年10月确诊并治疗的结直肠息肉患者共100例。52例患者（共60枚息肉）采取普通钳除术治疗作为对照组，其中男29例，女23例，年龄18～83岁，平均（40.6±10.3）岁，病程 2～18个月，平均（6.2±3.7）个月，首发患者46例，复发患者6例，腺瘤性息肉50枚，增生性息肉6枚，炎性息肉4枚，息肉直径平均为（0.71±0.46）cm。另外48例患者（共50枚息肉）采取EMR术治疗作为研究组，其中男29例，女19例，年龄15～85岁，平均（42.1±8.9）岁，病程 1～17个月，平均（5.7±3.3）个月，首发患者42例，复发患者6例，腺瘤性息肉43枚，增生性息肉4枚，炎性息肉3枚，息肉直径平均为（0.69±0.52）cm。纳入标准：①具备可手术条件如血常规、凝血功能、心肺功能正常；②息肉直径＜2cm。排除标准：①具有结肠类遗传疾病者；②有其他严重脏器疾病者；对比两组基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法术前准备：两组患者均术前一天停止进食刺激性食物与粗纤维食物，以流食为主。术前一晚6点后禁食，术前当天早晨开始空腹服用聚乙二醇电解质散，分5次在2～3h内服用完，注意及时排尿排便。

术中操作：①对照组：术者通过肠镜检查、观察患者息肉位置，根据息肉大小、形态，选择合适的方式进行钳除。一般小于0.5cm的微小息肉采用冷活检进行钳除，大于0.5cm的息肉则换用热活检进行钳除。息肉较大无法一次钳除的，需进行分次钳除。钳除过程中注意患者并发症的处理，如出现术中息肉部位出血，应立即给予有效止血措施，患者体征稳定后判断是否继续进行手术。②研究组：术者通过宾得结肠镜观察患者息肉形态大小与位置，然后对息肉基底部位粘膜以奥林巴斯一次性注射针注射1：10 000的肾上腺素氯化钠溶液，观察息肉变化，息肉向外隆起后，以圈套器套住息肉，以ERBE高频电刀发射器切除息肉。对于息肉较大者，应合理分次切除干净。切除过程中注意出血及穿孔等并发症，若息肉切除部位出血，行有效止血措施，穿孔严重者应及时行外科手术处理。

术后处理及指导：术后两组患者均回病房休息，监测患者体征，观察记录患者肠鸣音、大便次数、性状与颜色。给予患者抗炎护理，若出现腹痛应及时处理，腹痛剧烈者应及时检查是否有穿孔，给予有效的治疗措施。术后2d内禁食，7d内以半流食为宜，禁止剧烈活动。术后3个月定期复查。

1.3评价指标治愈：3个月后复查，息肉完全切除，息肉切除部位黏膜正常愈合，无术后并发症。复发率=复发例数÷总例数×100%。

1.4统计学分析采用SPSS 18.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术中并发症比较研究组患者术后出现2例（2枚息肉）即刻出血，1例（2枚息肉）延迟性出血，无穿孔发生，并发症发生率为6.25%，显著低于对照组的15.38%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术中并发症比较（例）

2.2两组患者3个月后治疗有效率及并发症比较研究组3个月内出现1例持续性轻微腹痛与1例腹部剧烈阵痛患者，并发症发生率为4.17%，出现3例（3枚息肉）复发，复发率为6.25%，均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者3个月后复发率及并发症比较

3 讨论

结直肠息肉的切除受息肉大小、形态、位置的影响，一般直径少于2cm的息肉建议采取内镜下钳除术进行切除[4]。普通活检钳除术以操作简单、对复杂位置息肉易处理、对术者要求低等优点广泛应用于临床。不过由于普通活检钳除术直接对息肉产生接触、钳除，会造成肠壁粘膜损伤的物理性伤害，容易发生出血、穿孔等术中并发症。尤其对于广基型或直径较大的息肉，钳除难度较大，更加容易因为出血引起息肉部位模糊导致钳除不干净，术后并发症及复发率较高[5，6]。但是普通活检钳除术由于其灵活的操作性，对于部分操作空间不足、难度较大的息肉位置则具有更易钳除的优势。杨勇[7]在其报道中称，210枚息肉中，有25枚肠腔位置难操作的息肉就是采取了普通活检钳除术。宋凌云[5]等表示活检钳除术对于直径小于0.5cm的息肉则具有更高的治愈率，长期效果也较好。因此，目前临床上认为对于直径较大、广基型的息肉应该采取更加合适的手术方法才能具有更好效果。

EMR术是近年来快速发展的息肉钳除手术，它结合了注射针及溶液、圈套器、高频电发射器及止血用钛夹等，尤其适合广基型、直径较大的息肉。通过息肉部位粘膜注射溶液，使息肉病变部位与粘膜分离并隆起，然后使用圈套器、高频电发射器进行切除，这种方式对患者造成的影响更小、操作更安全，而且更容易切除干净。由于未直接对粘膜造成较大损失，EMR术切除的息肉病变组织更容易完整回收、用于病理检查[8]。不过EMR术中需要注意注射液以及高频电发射器的使用。注射溶液主要以刚好分离息肉病变组织与粘膜为宜，因此对于直径较小的息肉，一般采取息肉病变前侧行单点注射，直径较大的息肉则保证肠壁不穿孔的前提下可考虑在病变多侧行多点注射。高频电发射器则需要注意电切时避免电凝烧灼切口，造成病变组织回收困难[9]。另外，在EMR术中，钛夹则主要用于术中并发症。若发生术中出血并发症，可及时以钛夹进行止血。钛夹止血操作简单，而且可进行追加止血处理，有利于防止迟发性出血，帮助切口愈合。倪温慨[10]通过logistic多因素回归分析972例息肉EMR术，表示钛夹对于术中止血具有更高的效率与更好的效果。本研究使用EMR术的研究组术中仅发生3例（3枚息肉）出血，并发症发生率为6.25%，其中1例由于溶液注射不足导致，2例由于息肉直径较大，分片切除时导致。3个月后研究组仅有2例发生并发症，发生率为4.17%，3例（3枚息肉）复发，复发率为6.25%，经回访调查可知，均为有结肠息肉史患者，可能由于病变切除不净因素引起。两组均无穿孔并发症发生。

综上所述，EMR术治疗结肠息肉具有更加安全、可靠的治疗效果，临床上更适宜用于直径较大、广基型息肉的切除，术中并发症少且易控制，术后复发率低，值得临床上进一步推广应用。

1 李倩，李楠杉，劳月琼.内镜下黏膜切除术治疗结直肠息肉437例分析 [J].中国内镜杂志，2017，23（6）：34-39

2 孔祥东，吴鸣.结直肠息肉的诊断和治疗现状[J].中国现代普通外科进展，2014，17（7）：580-582

3 冯燕，宗晔，张晓岚，等.普通内镜下不同病理类型结直肠息肉表现分析 [J].中华全科医师杂志，2012，11（7）：538-540

4 杨竞，范南南，蔡顺天，等.2058例结直肠息肉病理类型和解剖位置分析 [J].解放军医学杂志，2013，38（5）：391-394

5 宋凌云，林琪，劳波.定标活检评价结肠小息肉活检钳除治疗效果的临床分析 [J].现代实用医学，2015，27（5）：615-617

6 PV Draganov，MN Chang，J Lieb，et al.Randomized Controlled Trial of Two Types of Biopsy Forceps for P olypectomy of Sm all Sessile Colorectal Polyps[J]Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（5）：AB194-AB194

7 杨勇.结肠息肉125例内镜下治疗体会[J].检验医学与临床，2012，9（5）：597-598

8 陈瑜凤，芦茜，钱润林.高频电切术、氩离子凝固术、内镜下粘膜切除术治疗结肠息肉临床效果比较[J].当代医学，2016，22（6）：50-51

9 石会勇，甄亚男，王斌，等.内镜下黏膜切除术在结直肠息肉治疗中的临床应用[J].肿瘤基础与临床，2015，4：328-329

10 倪温慨，管亚华，陆静娴，等.结肠息肉EMR术后迟发性出血危险因素及内镜下治疗的探讨[J].南通大学学报（医学版）， 2017，37（5）：439-441