动机性访谈联合胰岛素泵治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛功能的影响

何佃菊 许静 肖健 王俊华 刘鹏 王德宝

既往研究显示[1，2]，对初诊 2型糖尿病（T2DM）患者进行早期胰岛素泵强化治疗，与口服降糖药治疗相比具有明显优势，可以恢复并维持胰岛β细胞的功能，并可使患者达到长期血糖缓解。然而，胰岛素泵治疗后仍有半数以上的患者病情得不到很好的缓解[3]。动机性访谈是一种合作性、以人为中心、有循证医学支持的引导性会谈方式，以增强内在的改变动机，是目前最有效的访谈之一[4，5]。本研究旨在探讨动机性访谈联合胰岛素泵治疗对初诊T2DM患者胰岛功能的影响。

1 材料与方法

1.1研究对象本研究采用前瞻性随机、开放、平行、对照的研究方法，研究方案通过医院伦理委员会批准。选择2014年7月～2015年10月我院内分泌科住院的156例经胰岛素泵强化治疗的初诊T2DM患者作为对象，其中男98例，女58例，平均年龄（44±8）岁。

诊断标准：符合1999年世界卫生组织T2DM诊断标准。纳入标准：初诊T2DM经严格糖尿病饮食1周后血糖控制不佳，空腹血糖（FPG）＞9.0mmol/L，餐后 2h血糖（2hPG）＞13.9mmol/L。排除标准：1型糖尿病；合并感染、酮症酸中毒等急性代谢紊乱；严重高脂血症；高血压；痛风；恶性肿瘤；妊娠及哺乳期妇女；肝肾功能异常；严重心脑疾病等。

所有入选对象按计算机生成的随机数字表法分为动机性访谈组和对照组。动机性访谈组78例，失访2例，最终完成76例，其中男48例，女28例，平均年龄（43± 9）岁。对照组78例，失访4例，最终完成74例，其中男46例，女28例，平均年龄（44± 7）岁。两组年龄、性别构成比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署书面知情同意书。

1.2方法两组患者均给予Minimed712胰岛素泵治疗，根据血糖水平给予门冬胰岛素R芯基础率 0.4～0.8U/h，餐时量 4～8U，并采用强生血糖仪每日检测血糖谱（三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨3∶00），根据血糖调整胰岛素泵剂量，使FPG控制在4.4～7.0mmol/L，餐后 2h 血糖（2hPG）4.4～10.0mmol/L。住院治疗2周后停用胰岛素泵并进行门诊随访。对照组在此基础上给予糖尿病教育，包括糖尿病饮食宣教、运动指导、心理调整、胰岛素的使用、并发症防治等知识，住院期间每周宣教1次，随访过程中每月通过集体授课结合音像和印刷材料等方式宣传健康生活方式。动机性访谈组则在对照组治疗基础上加用动机性访谈，在遵循其基本原则（EDARS，表达共情、展现冲突、避免争论、处理阻抗、提高自我效能）和技术（OARS，开放性问题、肯定、反馈性倾听、总结）的基础上，参照相关文献[6]进行干预。

研究过程中对照组采取电话及门诊随访的方式，而动机性访谈组由经过动机性访谈专业培训的糖尿病专科护士采取一对一面谈的方式进行随访。定期检测FPG、2hPG和HbA1c，若在随访过程中，2hPG＜11.0mmol/L的患者定义为临床缓解；若2hPG＞11.0mmol/L超过3次定义为临床复发，需加服口服降糖药物。定期监测血压。随访总疗程48周。主要观察指标是两组治疗前后稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和胰岛β细胞功能（HOMA-β）的变化。次要观察指标包括血糖、HbA1c、血脂、体重指数（BMI）、临床缓解率等。

所有患者在治疗前、治疗后2周及随访48周后行口服葡萄糖耐量试验，测量身高、体重、血压。FPG和2hPG采用葡萄糖氧化酶法进行测量。HbA1c的检测采用高压液相色谱法（Bio-Rad Laboratories，Hercules，CA，USA）。血尿酸和血脂，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在自动生化分析仪上测定（7600-020；Hitachi，Tokyo，Japan）。空腹血清胰岛素（FINS）的测定采用放射免疫法（Linco Research，St. Charles，MO，USA）。由有经验的检验技师在不知道患者分组的情况下进行上述指标的检测。胰岛素 抵 抗 以 HOMA-IR（HOMA-IR=FPG×FINS/22.5）表示，同时以稳态模型评估HOMA-β[HOMA-β=20×FINS/（FPG-3.5）]。

1.3统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料的分析采用Shapiro-Wilk方法检验，符合正态分布的计量资料以±s表示。HOMA-β为非正态分布资料，经对数转换成正态分布后进行分析。组内治疗前后比较采用配对资料t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。重复测量数据采用一般线性模型来分析时间、组别及与各个指标的相互作用。两组间临床缓解率的比较采用意向性（intention-totreat，ITT）分析和按方案（per-protocol treated，PP）分析的方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前各观察指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗 2周后，FPG、2hPG、HOMA-IR均明显降低，HOMA-β明显升高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组随访48周后，HbA1c、FPG、2hPG、HOMA-IR、BMI较治疗前均明显降低，HOMA-β明显升高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组治疗2周停用胰岛素泵时，动机性访谈组胰岛素平均应用剂量低于对照组（28±8 vs 33±9，P＜0.05）。一般线性模型分析显示，动机性访谈组各时点HOMA-β较对照组显著升高（P＜0.05）。进一步比较两组治疗2周前后差值显示，动机性访谈组较对照组HOMA-β显著升高（P＜0.05），2hPG 显著降低（P＜0.05）。而两组随访48周前后差值比较，动机性访谈组较对照组HOMA-IR、HbA1c、FPG、2hPG、BMI、TG、LDL-C及血尿酸明显降低（均P＜0.05），HOMA-β明显升高（P＜0.05），吸烟率有降低趋势（P＞0.05），见表 1、2。

表1 两组治疗前及治疗2周后各观察指标的变化（±s）

表1 两组治疗前及治疗2周后各观察指标的变化（±s）

注：FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h血糖；HOMA-IR：稳态模型评估的胰岛素抵抗指数；HOMA-β：稳态模型评估的胰岛素分泌指数。与对照组比较，aP＜0.05；与本组治疗前相比，bP＜0.05

组别 例数 时间 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HOMA-β HOMA-IR动机性访谈组 76 治疗前 13.5±3.1 20.5±4.8 16.4±6.5 3.5±0.9治疗2周后 5.8±0.8b 7.7±1.9b 47.9±8.8b 2.3±0.8b差值 -7.7±1.2 -12.8±1.4a 31.5±7.0a -1.2±0.6对照组 74 治疗前 13.2±2.9 19.6±4.2 18.9±7.4 3.4±0.8治疗2周后 5.9±1.0b 8.2±1.6b 39.6±9.8b 2.4±0.7b差值 -7.3±1.4 -11.4±1.0 20.7±6.2 -1.0±0.4

表2 两组治疗前及治疗48周后各观察指标的变化（±s）

表2 两组治疗前及治疗48周后各观察指标的变化（±s）

组别 例数 时间 BMI(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%) HOMA-β动机性访谈组76 治疗前 26.2±1.8 126±8 77±5 13.5±3.1 20.5±4.8 11.3±1.5 16.4±6.5治疗48周后 25.8±1.6 125±7 76±6 6.3±0.9b 9.9±2.2b 7.0±1.0b 50.6 ± 15.9b差值 -0.4±0.4a -1±4 -1±3 -7.2±1.0a -10.6±1.0a -4.3±0.7a 34.2 ± 12.9a对照组 74 治疗前 26.1±2.0 125±9 77±6 13.2±2.9 19.6±4.2 10.8±1.8 18.9±7.4治疗48周后 25.9±2.1 125±8 76±5 7.4±1.1b 10.8±2.4b 7.3±0.8b 36.5 ± 18.8b差值 -0.2±0.4 0±3 -1±2 -5.8±0.8 -8.8±0.6 -3.5±0.4 17.6 ± 16.2

（续表）

PP分析显示，随访48周后，动机性访谈组临床缓解42例，对照组临床缓解33例，两组比较差异虽无统计学意义（χ2=1.707，P=0.191），但动机性访谈组有降低趋势。

动机性访谈组和对照组中所有失访的病例均被认为非临床缓解患者。因此，ITT分析显示两组比较亦有下降趋势（χ2=2.080，P=0.149），ITT分析和PP分析的结果一致。

3 讨论

研究显示，在诊断T2DM之前，胰岛β细胞功能已经出现缓慢下降，随后在确诊数年后出现加速降低的过程，而早期改善胰岛β细胞功能对于延缓T2DM病程进展意义重大[7]。Nathan等[8]研究发现，早期给予严格的血糖控制可以改善T2DM患者不良的“代谢记忆“效应，使患者长期受益。本研究结果显示，初诊T2DM患者经胰岛素泵治疗可迅速控制高血糖，减轻胰岛素抵抗，并使胰岛β细胞功能得到明显且持久的改善，1年随访缓解率约为50%，但仍有部分患者无法实现长期血糖的理想控制，患者饮食控制欠佳和胰岛β细胞进行性机能减退可能是导致胰岛素泵短期治疗仍有部分患者没有得到很好缓解的主要原因[9]。

研究发现，以单纯提供知识为主的传统健康教育方式对改善不良行为习惯的效果欠佳[10]。目前，动机性访谈在慢性疾病管理中得到了广泛应用，在饮食、运动、戒烟等管理方面取得了不错的效果[11]，同时在T2DM管理方面也证实了其作用[12，13]。本研究遵循动机性访谈的EDARS原则，强调以患者为中心，充分发挥患者的主观能动性，专业护士采用OARS等沟通方法，引导患者发现并克服自我矛盾心理，诱导内在动机，改变不良行为，进而养成良好的行为习惯。本研究结果显示，随访48周后，动机性访谈组血尿酸、TG、LDL-C、BMI等均较对照组显著下降，进一步提示其对改善患者不良行为习惯优于传统健康教育方式，而这些代谢指标的改善对于保护胰岛β功能有重要意义[14，15]。

本研究还显示，动机性访谈组对初诊2型糖尿病胰岛素泵治疗的短期疗效明显优于对照组，尤其是其胰岛素平均应用剂量明显低于对照组，而停用胰岛素泵时胰岛素使用的剂量与停药后的缓解率及缓解时间均呈负相关[1，2，9]。本研究随访 48 周后，动机性访谈组HOMA-IR较对照组明显下降，HOMA-β明显升高，说明动机性访谈能明显改善胰岛素抵抗，延缓胰岛β细胞功能衰退，并显著提高长期临床缓解率，值得临床推广应用。

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