剖宫产术发生子宫横切口撕裂临床分析及预防措施

张菲霞

近年来，随着高龄孕产妇的增加及二胎生育政策的全面放开，再加上人们生活水平的不断提高及孕妇对疼痛耐受程度的下降，由此带来的高危妊娠及难产病例也呈上升趋势。目前剖宫产是解决难产、高危妊娠的主要方法之一，其发生比例呈逐年上升趋势，由此导致的并发症也随之增加，因此要严格掌握剖宫产指征，指导孕妇选择合适分娩镇痛方式，降低剖宫产率。子宫横切口撕裂是剖宫产术中最常见的并发症之一，也是导致剖宫产术中术后大出血、危及产妇生命的危险因素之一，为降低该并发症的发生及提高孕产妇安全系数，对我院2013年1月～2017年11月间收治的4 020例剖宫产病例中发生的96例子宫横切口撕裂病例进行分析，并总结出预防该并发症的措施。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2013年1月～2017年11月间收治的4 020例剖宫产病例，其中初产妇1 714例，经产妇2 306例，瘢痕子宫996例，年龄17～42岁，平均25.6岁。4 020例剖宫产病例中统计出96例发生子宫横切口撕裂，发生率为2.39%。96例子宫横切口撕裂中头位92例，臀位2例，横位2例；初次手术62例，再次手术34例（瘢痕子宫择期手术8例，瘢痕子宫阴道试产26例）；未临产者8例，临产者88例；其中第一产程25例，第二产程63例（初产妇48例，经产妇15例）；新生儿体重3 000～5 100g，平均3 750g，＞4 000g者15例；胎先露下降＞3cm 37例，＜3cm 59例；枕前位18例，枕横位22例，枕后位56例；应用分娩镇痛者19例，未用分娩镇痛者77例。

1.2手术方法麻醉选用腰硬联合麻醉或持续性硬膜外麻醉，腹壁切口为耻骨联合上3指横切口或纵切口（原瘢痕处为纵行者），扶正子宫后判断子宫下段横切口位置，切口高低由胎头高低、膀胱位置、粘连情况及胎盘位置而定，先在选定的横切口位置中间横弧形切开2～3cm，中弯钳钝性分离子宫全层2～3cm，两手拇指放入切口内以适当的力量横弧形钝性撕开约10cm，刺破羊膜囊，吸净羊水，右手娩出胎头[1]。对于子宫下段菲薄者，采用钝性加锐性横弧形扩大子宫切口至10cm。

1.3标准子宫下段形成≤7.0cm为差，子宫下段形成＞7.0cm为良好[2]。患者未感疼痛、腹直肌松弛好、不影响手术切口暴露为麻醉效果好，反之为麻醉效果不满意[3]。

1.4统计学方法本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1切口撕裂的相关因素4 020例剖宫产术病例，麻醉效果差268例，导致切口撕裂27例，与麻醉效果满意比较具有统计学差异（P＜0.05），临产前与临产后切口撕裂比较具有统计学差异（P＜0.05），宫口开大大于6cm与宫口开大小于6cm、胎先露下降大于3cm与胎先露下降小于3cm、枕后位与枕前位、新生儿体重大于4000g与新生儿体重小于4 000g、两次及两次以上剖宫产与首次剖宫产，是否选用镇痛分娩比较均具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

2.2切口撕裂多因素Logistic分析术前麻醉效果差、宫口扩张≥6cm、术前胎先露S≥+3、临产枕后位、新生儿体重≥4kg、是否应用分娩镇痛、子宫下段形成差、瘢痕子宫是影响剖宫产手术发生子宫切口撕裂的独立因素，见表2。

表1 切口撕裂的相关因素分析[n（%）]

表2 剖宫产术中发生子宫切口裂伤的相关因素Logistic分析

2.3切口撕裂类型96例切口撕裂中以切口左角向下撕裂最多见39例，占40.63%，其次是切口左侧横行撕裂发生28例，占29.17%，切口右角向下撕裂最少见，发生2例，占2.08%，其他有切口下缘T行撕裂15例，占15.63%，切口双侧横行撕裂8例，占8.33%，切口右侧横行撕裂4例，占4.12%。切口撕裂缝合均采用可吸收线缝合，血管出血采用7号丝线缝合，出院时复查彩超95例子宫切口愈合良好，连续性好，1例可疑憩室形成。

2.4切口撕裂的并发症所有切口撕裂患者均在术中应用卡前列素氨丁三醇针预防出血，18例出现产后出血（18.75%），其中5例出现大出血给予输血治疗，2例合并子宫后壁完全性破裂，1例发展成DIC、子宫切除，输血抢救治疗后转入ICU病房。切口撕裂并发症包括：损伤子宫动脉3例（3.12%），术中出血（超过 400ml）41例（42.7%），产后出血 18例（18.75%），输尿管损伤1例（1.04%），膀胱损伤2例（2.08%），发热、感染4例（4.16%），晚期产后出血1例（1.04%），瘢痕憩室1例（1.04%），前置胎盘1例（1.04%）。

3 讨论

子宫横切口撕裂是剖宫产术中常见的并发症之一，研究剖宫产术中子宫横切口撕裂的相关因素对降低剖宫产术中及术后并发症具有重要意义，同时又能促进产科年轻医师的快速成长。术前麻醉效果差、宫口扩张≥6cm、术前胎先露S≥+3、临产枕后位、新生儿体重≥4kg、是否应用分娩镇痛、子宫下段形成差、瘢痕子宫是影响剖宫产手术发生子宫切口撕裂的独立因素。

对我院近4年多发生的子宫横切口撕裂病例分析发现大部分发生于临产后，尤其是第二产程中胎头深固定时，其原因多是产程长、子宫下段延伸、变薄、胎头压迫时间长致组织水肿、缺血致肌纤维脆性增加，娩出胎头时容易出现撕裂[4]。出现胎头深固定时，切口位置可相应低些[5]，术者要沉着、切忌动作粗暴，强行娩出胎头，可调整手术床头低臀高位（倾斜15度），目的使胎头松动，右手拇指食指分开置于胎肩两侧向宫体方向用力推，使胎头上移，左手顺着子宫切口缓慢插入到胎头下方，握住胎头同时向宫体方向推动胎头，托出盆腔，换右手娩出胎头，托胎头时手掌及手腕向宫体方向用力，手背切忌用力压切口下缘，造成切口撕裂。如胎头下降至坐骨棘下大于3cm时，术者用上述方法不能娩出胎头时或估计切口有严重撕裂可能时，可由助手经阴道上推胎头后再经上述方法娩出胎儿同时子宫下段采用“U”形切口，增加切口的可扩张面积[6]。助手经阴道上推抬头时切忌用力过猛尤其是枕后位，以免子宫后壁、宫颈及两侧壁子宫动静脉撕裂，造成大出血。

资料显示[7]子宫切口撕裂与胎头方位也有关系，以枕后位多见，枕横位次之，与枕前位相比有统计学差异，枕后位胎头多以枕额径（11.3cm）通过切口，比枕前位以枕下前囟径（9.5cm）增加1.8cm，故子宫切口撕裂风险增加。术者应尽可能将枕后位转至枕前位或枕横位后再娩出胎头，如胎头深固定内旋转胎头有困难时，切忌强行旋转，可请助手上推抬头法娩出胎儿，否则有发生子宫后壁及侧壁裂伤可能，甚至损伤血管出现宫旁血肿，如发生在无介入科的基层医院或无资深产科医生的医院有出现子宫切除的危险。

研究数据还显示，胎儿体重大于4 000g者子宫横切口撕裂发生率增加，差异具有统计学意义，与胎儿头围大致子宫下段切口相对窄小有关，当孕妇同时合并胎头深固定、枕后位时，娩出胎头更加困难，易造成子宫下段横切口撕裂，发生子宫横切口撕裂机率非常高，遇到上述几种情况同时存在时要沉着冷静，与助手、麻醉师密切配合，大弧形切开子宫，子宫切口两侧端避开子宫动静脉，同时切口上缘纵行剪开1～2个0.5cm左右切口，增加出口空间，取出胎头时动作要轻柔。再次剖宫产时子宫切口原疤痕处组织弹性差，肌层薄，可伸展性差，特别是临产后，子宫下段延长致肌层变得更薄，更容易发生子宫切口撕裂，对于菲薄的子宫壁，采取钝锐性大弧形扩大子宫切口，左手食指和中指深入宫腔托起子宫下段（防止剪刀损伤胎儿），右手持剪刀，横弧形向两侧剪至足够胎头娩出，同样娩胎头时动作要轻柔。

子宫下段形成差，可引起下段切口相对或绝对窄小，胎儿娩出空间不足，增加子宫横切口撕裂风险，此时应采取大弧形扩大切口或上移切口位置[8]。如胎头位置低选择大弧形切口，胎头位置高选择上移切口。

麻醉效果差同时合并胎儿大或胎儿深固定时，腹壁皮肤、筋膜弹性差，腹直肌紧张，均影响子宫下段暴露，此时子宫肌层弹性亦差，易造成子宫下段横切口撕裂，建议术中选择腹壁大切口、筋膜边缘向脐部方向剪4～5个0.5cm左右纵行切口，必要时剪断两侧腹直肌，扩大各层开口面积，如子宫切口小，为防止发生子宫横切口撕裂甚至子宫动静脉损伤，降低大出血风险，可在子宫切口上缘纵行剪开2～3个0.5cm左右切口，增加出口空间。

发生子宫横切口撕裂，术中止血和修补非常重要，同时要预防血肿形成，以免影响切口愈合。术中发生撕裂处大出血时要迅速找到出血血管，看清周围解剖关系，止血钳钳夹出血血管，可吸收线或7号丝线迅速缝扎血管直至出血停止，可吸收线按解剖层次边缘相对缝合恢复子宫正常形态，防止憩室形成，缝合时切忌过密缝合，造成组织缺血水肿、影响愈合。

综上所述，剖宫产术中出现子宫横切口撕裂可以由一种因素导致，也可有两种及以上因素同时导致，因此产前做好孕期保健至关重要，及时纠正胎位不正及预防巨大儿出现，降低剖宫产率。产程中加强责任心，严密观察产程，及早识别难产，掌握手术时机，指导产妇选择分娩镇痛，避免孕妇疲劳，术中选择合适大小腹壁切口及子宫切口位置，必要时助手经阴道辅助上推胎头，手术操作严谨，动作轻柔。一旦发生横切口撕裂大出血时，应严格止血，避免血肿形成，预防产后出血、感染、憩室形成、再次妊娠形成胎盘植入，降低孕产妇死亡率。总之，工作中要不断总结经验，吸取教训，提高手术技巧。

1 金彩芹.重复性剖宫产术中观察新式剖宫产与改良新式剖宫产对产妇的影响 [J].医学综述，2011,17（17）：2711-2712

2 熊万春，李文霞.剖宫产手术发生子宫切口裂伤的影响因素及预防对策 [J].中国计划生育和妇产科，2017，9（10）：38-40

3 刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬联合麻醉用于剖宫产有效性及安全性的系统评价 [J].中国循证医学杂志，2014，14（10）：1218-1224

4 林丽琼，李冬红，黄春琴，等.剖宫产术中子宫切口撕裂伤的相关因素研究 [J].中国妇幼保健，2014，29（10）：1530-1532

5 白晓霞，王正平，杨小福，子宫破裂67例临床分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（5）：331-335

6 金巧君.剖宫产术子宫下段横切口撕裂58例临床分析[J].中国妇幼保健，2010，17（25）：2340-2341

7 骆红.子宫下段横切口式剖宫产术后切口撕伤的分析[J].河北医药，2014，36（14）：2150-2151

8 周汉娥.伍宗慧.剖宫产术子宫下段切口撕裂61例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（4）：248