中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗踝关节创伤性关节炎临床研究*

赵大伟，姚太顺△，郭跃生，穆 岭，孟宪杰1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)(洛阳471002),2.名老中医孟宪杰传承工作室(洛阳 471002)

踝关节是连接人体足部与小腿的重要负重关节，其结构复杂、周围韧带较多，每个关节结构变化均能影响周围关节，导致足踝部生物力学变化，增加局部应力，加快软骨磨损[1]。踝关节创伤性关节炎作为一种因各种创伤性因素所引起的踝关节周围骨质、软组织损伤造成的踝关节周围结构变化，临床以踝关节骨性、软组织结构异常、踝关节软骨变性坏死为主要特征，严重影响患者生活质量[2]。尤其近年来随着交通和建筑行业快速发展，创伤因素所致的踝关节损伤显著增加，一旦得不到及时和正确治疗，踝关节局部受力增加，关节软骨变性、坏死，进而诱发踝关节创伤性关节炎，增加致残率[3]。目前，关于踝关节创伤性关节炎治疗包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗毕竟属于有创治疗，不适用于年龄偏大、合并症多及早期关节炎患者，因此，此类患者多选取非手术治疗，例如活动矫正、辅助行走、非甾体抗炎镇痛药物等。上述方法仅能短期缓解疼痛、控制症状，远期效果不佳且易致病情反复、不断加重[4-5]。因此积极探寻一种更加有效的保守治疗方法，以利于缓解患者疼痛、改善关节功能、阻断关节炎进展，尽量降低手术率。近年来随着中医药兴起，中药治疗疾病价值日益凸显，为中医药治疗踝关节创伤性关节炎提供了新思路、新方法。本研究选取中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗踝关节创伤性关节炎，其效果满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年12月至2016年11月医院踝关节创伤性关节炎患者114例，纳入标准：①符合《骨关节诊治指南》[6]关于踝关节创伤性关节炎诊断标准;②年龄55～78岁;③存在明显的外伤史;④踝关节疼痛、僵硬、活动受限≥2个月;⑤踝关节存在广泛压痛、肿胀I°、II°，关节腔内存在积液;⑥X线提示关节间隙变窄或不对称、踝关节增生，无关节游离体;⑦初次诊断治疗;⑧病历资料完善，依从性强;⑨患者同意，自愿参加。排除标准：①认知功能减退、精神疾患;②心肺肝肾功能严重损伤;③严重皮肤病、不耐受中药且过敏体质;④踝关节感染、风湿、类风湿、结核及踝关节明显内外翻畸形、血管神经损伤史;⑤近半个月使用激素或镇痛药物;⑥中途病情变化、死亡、失访等原因退出本研究;⑦依从性差等原因影响疗效观察。男78例,女36例，年龄55～78岁;病程0.5～3年;左足68例,右足46例;视觉模拟评分(VAS)6.00～8.50分，踝关节活动度评分10～28分。参考随机数字表法，按照1∶1∶1比例将纳入者随机分为观察组和对照I组、对照II组(各38例)。比较三组患者年龄、性别、病程、病情等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合医学伦理要求，经过医院伦理委员会批准。

表1 三组患者一般资料分布

注：三组患者男、女、平均年龄、左足、右足、病程、VAS评分、踝关节活动度评分分别比较F=1.980、t=0.074,F=1.500、t=0.087,F=1.542、t=0.086,F=1.280、t=0.093,F=1.100、t=0.097,F=1.483、t=0.081,F=1.400、t=0.083,F=1.612、t=0.078

2 治疗方法 三组患者均采用同样的基础治疗，包括休息、日常调护、保护关节避免过度活动或损伤。

对照II组采用双氯芬酸钠缓释片(国药准字H20083921，规格0.1 g/片)口服，0.1 g/次、1次/d，5周为1疗程。

对照I组采用玻璃酸钠注射液(国药准字H20051838，规格3 ml∶30 mg)关节腔内注射，患者取仰卧位，基础性消毒后局部麻醉，自胫腓联合关节三角形切迹部位进针，经皮肤、皮下组织、关节囊进入关节腔，回抽无血后，抽取少量关节液，注入2 ml玻璃酸钠注射液，略微活动踝关节，使药物均匀分布于关节腔内，监测30 min，无异常说明本次治疗完成。每周1次，连续5周为1疗程。

观察组采用中药外洗联合玻璃酸钠注射液关节腔内注射，其中玻璃酸钠关节腔内注射同对照I组；中药外洗于玻璃酸钠注射24 h后进行(注射当天外洗停止应用1 d)。药物组成：透骨草、当归、川牛膝、红花、白芍、刺五加、川断续各30 g，伸筋草、鸡血藤、川芎各20 g，艾叶、乳香、没药、香附、木瓜各15 g，中药加水1000 ml浸泡30 min后进行煎煮，煎煮30 min后将药液倒出，利用热气熏蒸患部，药液温度降至40 °C～45 °C进行外洗，20～30 min/次，2次/d。5周为1疗程。

3 观察指标 观察和记录三组患者治疗前后踝关节疼痛、活动功能、积液肿胀状况和炎性因子水平。

炎性因子包括白介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。标本采集：抽取关节液1 ml，注入EP管，于4 °C环境中，利用离心机(离心机由盐城凯特实验仪器有限公司生产，型号TD4)以3000 r/min离心10 min，取上清液，封盖、编号，保存于-20 °C冰箱。采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测IL-1、TNF-α水平，ELISA试剂盒由美国R&D公司提供，上述操作均严格按照试剂盒说明书操作进行。

4 评价标准 踝关节疼痛：参考视觉模拟评分法(VAS)[7]，即于纸上画10 cm长度直线，直线左边0表示无痛、右边10代表无法忍受的剧烈疼痛。患者目测后，用铅笔在直线上划出某一点以表示其主观疼痛程度，记录数值。

踝关节功能：参考美国矫形外科足踝协会制定的临床评分标准[8]，包括踝-后足指数评分和踝关节活动度评分，满分100分，评分越高，说明踝关节活动功能越好。

疗效评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则》[9]，临床痊愈：关节功能完全恢复，关节无肿胀、疼痛等症状；显效：关节功能基本正常，关节肿胀、疼痛等症状明显缓解；有效：关节功能部分恢复，肿胀、疼痛等症状缓解；无效：关节功能及上述症状无变化，甚至加重。

5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料利用均数±标准差表示，符合正态分布、总体方差齐的多组定量、计数资料比较采用ANOVA分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 三组患者临床疗效构成比 见表2。观察组临床痊愈率、显效率、总有效率高于对照I组、对照II组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组患者临床疗效构成比[例(%)]

注：三组患者临床痊愈率、显效率、有效率、无效率、总有效率分别比较F=3.940、t=0.040，F=3.180、t=0.047，F=1.742、t=0.069，F=4.197、t=0.038，F=3.300、t=0.045

2 三组患者治疗前后踝关节疼痛、功能评分 见表3。治疗后，观察组VAS评分低于对照I组、对照II组，差异有统计学意义(P<0.05)。踝-后足指数评分、踝关节活动度评分高于对照I组、对照II组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 三组患者治疗前后踝关节疼痛、功能评分(分)

注：三组患者治疗前VAS、踝-后足指数评分、踝关节活动度评分分别相比F=1.420、t=0.068，F=1.670、t=0.064，F=1.320、t=0.071，治疗后分别相比F=3.400、t=0.043，F=3.145、t=0.047，F=3.007、t=0.049

3 三组患者治疗前后IL-1和TNF-a水平 见表4。治疗后，观察组IL-1和TNF-α水平低于对照I组、对照II组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 三组患者治疗前后IL-1和TNF-α水平(pg/ml)

注：三组患者治疗前IL-1、TNF-α分别相比F=1.620、t=0.080，F=1.422、t=0.075，治疗后分别相比F=3.480、t=0.041，F=3.400、t=0.043

讨 论

创伤性关节炎作为一种以关节创伤为始动因素的继发性骨性关节炎，50%急性关节创伤患者经过10～20年后最终可进展为创伤性骨性关节炎，导致患者关节功能障碍和劳动力丧失。较早的关节功能障碍和劳动力丧失较原发性骨性关节炎更为严重，因此,加强创伤性关节炎发病机理及治疗研究对提高社会和经济价值意义重大[10-11]。目前研究显示踝关节创伤性关节炎诱因包括关节长期处于制动状态、持重状态和同一关节的反复创伤，造成炎症、细胞凋亡、衰老等诸多生物学因素,加速关节软骨创伤后继发病理变化。尤其炎症因素被认为是造成踝关节创伤性关节炎发生、促进其发展的关键因素[12]，例如研究表明IL-1能够改变软骨细胞正常结构、功能，是滑膜炎病变、软骨细胞凋亡、代谢异常等病理改变中的关键因子；TNF-α与IL-1同样具有抑制软骨基质合成而破坏软骨的作用[13]。总之，机械作用、生物学因素破坏了踝关节创伤患者软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨间降解与合成的平衡，最终诱发软骨破坏，引起骨赘和软骨下骨硬化，而骨赘和软骨下骨硬化又加重软骨退变，形成恶性循环[14]。

本研究利用中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗踝关节创伤性关节炎，旨在探讨二者联合使用降低炎症因子效果，进一步增强临床疗效，为其推广使用提供详实的理论支持。结果表明中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗，效果显著，明显优于单一的玻璃酸钠关节腔内注射和双氯芬酸钠缓释片口服；且治疗后，采用中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射患者踝关节疼痛(VAS评分)缓解、踝关节功能改善均较单一用药明显；另外联合用药患者炎症因子水平(IL-1、TNF-α)下降显著，且低于单一用药，说明中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射能阻断炎症级联反应激活，减轻炎症反应，从而维持关节周围组织细胞内稳态、避免软骨细胞凋亡而进一步加剧关节软骨降解。究其原因，可能与以下因素有关：比如中医根据踝关节创伤性关节炎表现，将其归为“骨痹”范畴，认为该病发生多因跌仆闪挫，轻者伤筋耗血，重者伤筋动骨、瘀血停滞于脉络，气血运行不畅，不通则痛，日久肝肾亏虚、风寒湿邪侵及骨骼，久而形成骨痹[15]，因此中医药治疗该病以温经活血、通络止痛、滋养肝肾为原则，所以本研究选取艾叶具有温经作用;透骨草和伸筋草能够祛风除湿、舒经活络;当归、红花、鸡血藤、川芎活血通络;乳香与没药止痛效果显著;川牛膝、断续滋补肝肾;白芍与木瓜缓急止痛;全方共奏疏经活络、化瘀止痛之效；且外洗作为中医外治的特效方法，通过皮肤粘膜扩张，中药有效成分能快速达到踝关节腔内部，从而改善踝关节局部微循环、加速水肿吸收、消除炎症介质、松解粘连组织、改善僵硬组织；同时药物不经胃肠道吸收，避免二次循环、降低肝肾负荷，由此提高了局部药物浓度、保证了用药安全[16]。

综上所述，中药外洗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗踝关节创伤性关节炎具有协同作用、能够相互促进，使得踝关节功能得以更进一步改善、关节疼痛度显著缓解，且操作简便。

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