大黄驱毒汤联合乌司他丁治疗肠瘘合并重症腹腔感染的疗效及对患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平的作用研究*

任玉红 ，李林鹏

1.河南省新乡市第一人民医院( 新乡 453000)，2.河南省许昌市人民医院普外科(许昌461099)

肠瘘是一种胃肠道术后较为常见的并发症，多合并重症腹腔感染，特别是发生于高位的肠瘘发生重度腹腔感染的风险更高。本病可导致全身性炎性反应综合症(SIRS)，如仍未能得到及时有效的救治可进展形成感染性休克及多脏器功能障碍综合症(MODS)[1-3]。SIRS、MODS是肠瘘患者的重要致死原因。因此及时抑制炎症的发展、积极控制炎症程度是本病治疗的基础[4-6]。为此本院在常规西医西药治疗的同时，吸收中医治疗经验，以自拟大黄驱毒汤进行治疗，取得了令人满意的临床疗效。现将具体情况总结于下文。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：在本院接受胃肠道手术治疗的患者；经CT、MRI、内镜等检查后明确诊断为术后肠瘘合并重症腹腔感染的患者；在了解本次全部研究内容的基础上自愿入组，并且签署了知情同意文件的患者。排除标准：非本院胃肠道手术患者；合并肺、心脑血管系统、肝、肾脏重症疾病患者，及肝、肾功能障碍患者；对于本次研究用药有过敏史者。本次研究经本院伦理委员会批准。

自本院2015年1月到2017年1月收治的肠瘘合并重症腹腔感染患者中选取符合上述标准的56例患者作为观察对象，全部入选患者依据随机数字表法均分为对照组及观察组，每组各28例。对照组资料：男19例，女11例；年龄为34～76岁，平均(55.74±8.13)岁；肠瘘位置：回盲部及以上部位15例，结肠瘘4例，直肠瘘9例。观察组资料：男18例，女12例；年龄为35～78岁，平均(55.82±8.17)岁；肠瘘位置：回盲部及以上部位16例，结肠瘘5例，直肠瘘7例。两组上述资料具备统计学可比性，P>0.05。

2 治疗方法 对照组治疗方法：入住ICU后立即给予常规抗感染、充分引流、补液、营养支持、维持水电解质及酸碱度平衡，多脏器功能支持等常规救治；同时给予乌司他丁(国药准字H19990134)静脉持续泵注，90～120万U，连续治疗7 d。

观察组治疗方法：在上述对照组治疗方法的同时给予本院自拟大黄驱毒汤治疗，方剂组成：生黄芪90 g，炒苡米60 g，蒲公英、地丁、败酱草、天花粉、山萸肉、芦根、白茅根各30 g，生大黄、冬瓜子24 g，牡丹皮、赤芍药、枳壳各15 g，生甘草10 g；以水煎浓汁100 ml，每日1剂，口服或胃管灌入，连续治疗7 d。

3 观察指标 1疗程后依据相关文献标准评估两组临床疗效[7]。以临床症状、体征均显著改善，腹部影像学未见新进展，细菌培养显示原致病菌消失为显效；以临床症状、体征均有所好转，腹部影像学未见新进展，细菌培养显示原致病菌消失为有效；以临床症状、体征均未见好转或有加重或临床死亡为无效；总有效为显效与有效总合。

同时观察治疗前、后两组患者血清炎性因子：TNF-α、CRP、IL-6的表达水平改变特征。

4 统计学方法 统计学使用SPSS 20.0软件计算。研究涉及的计量数据以t检验，等级数据以Wilcoxon Mann-Whitney U检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 对照组总有效率为71.43%，观察组总有效率为85.71%，观察组临床疗效整体水平较对照组良好，P<0.05。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组炎性因子比较 治疗前两组TNF-α、CRP、IL-6均无差异，P>0.05；治疗后两组均有所改善，组内对比P<0.05；治疗后观察组TNF-α、CRP、IL-6均优于对照组，组间对比P<0.05； 见下表。

表2 两组治疗前后炎性因子检测对比

注：组内对比，☆P<0.05;组间对比,★P<0.05

讨 论

重症腹腔感染为肠瘘患者一项最主的合并危重症，也是临床治疗中的难点。内稳态失衡、感染以及营养不良为肠瘘患者三项最主要的病理改变，三项病理改变可相互辅助形成恶性循环，导致MODS发生而致临床死亡[8-10]。肠瘘合并重症腹腔感染而导致死亡的可占肠瘘临床病死总数的80%以上。肠瘘为胃肠术后的合并症，而胃肠道手术患者由于原发疾病以及术后恢复期等因素导致其免疫能力较为低下，一旦发生肠瘘大多合并危重腹腔感染，病情进展迅速，可并发脏器功能不全主要可见持续性全身感染以及腹腔感染反复发作，从而引发感染性休克及MODS。因此及时有效的控制感染、阻断病程进展为本病治疗的基础。尽早确定感染灶给予有效引流及手术治疗，是成功救治肠瘘患者的最直接最有效的手段。炎性因子是炎性反应及感染性休克的关键性细胞因子。在感染性病变与炎性病变的进展过程中促炎因子、抗炎因子均出现应激性升高，机体因应激亢进而出现血管内皮的损伤，使机体自身免疫平衡紊乱。有研究表明腹腔感染患者血清中的CRP、TNF-α、IL-6均可见异常显著升高[11-12]。

合理应用抗生素及营养支持无疑是本病治疗的关键。乌司他丁是一种从人类尿液中提取的糖蛋白水解酶的拮抗剂。能够抑制组织损害及炎性介质的过度释放，可稳定细胞膜、清除氧自由基、改善组织的微循环、维护血管功能。目前临床上乌司他丁广泛应用于MODS、重症胰腺炎、SIRS ARDS、脓毒血症等的治疗当中[13-14]。

中医理论认为腹腔感染为外邪侵体、自身羸弱、脓毒内蕴、气机不畅所致。治疗应以理气、化瘀、驱毒、生新为主。由于本病患者病情进展迅速且自身免疫能力较差，为了加快炎性反应控制的速度、提高控制的效果，本院吸取中医治疗的丰富经验，拟定出大黄驱毒汤与乌司他丁联合应用于本病的治疗中，效果理想。方中生大黄苦寒燥湿、清热解毒、荡涤淤腐、推陈致新[15]。牡丹皮、赤芍药清热凉血、活血解毒、清除败血。蒲公英、地丁、败酱草凉血消肿、清热解毒、去腐生肌、活血排脓。生黄芪、山萸肉补气扶中、托疮生肌、山萸肉具有抗炎、杀菌、敛汗作用，可用于汗出不止，本品善能固经气而止血。炒苡米去湿补脾；冬瓜子利水、化痰、消痈，可治疗水肿、肺痈、肠痈，其利的是因炎症渗出的浊水；二药相伍有很好的化湿排脓作用。天花粉泻火清热、止渴生津、消肿排脓，可治疗热病口渴、痈肿、痔痿；芦根与白茅根甘寒清热、养阴活血、滋阴凉血、有协助排脓作用。枳壳行气消痞、导滞下行为天然胃动力药。甘草补中解毒、调和诸药。

本次研究结果表明，观察组疗效明显优于对照组，提示大黄驱毒汤能够有效提高肠瘘合并乌司他丁的临床疗效。通过观察两组患者的TNF-α、CRP、IL-6水平可知，通过治疗两组三项炎性因子的表达水平均有所好转，并且观察组优于对照组。提示乌司他丁可有效控制炎性反应降低炎性因子的表达水平，联合应用自拟大黄驱毒汤后可进一步提高控制炎性因子过高表达的作用。

综上所述，自拟大黄驱毒汤能够有效控制肠瘘合并重症腹腔感染患者的炎症病情，降低细胞炎性因子TNF-α、CRP、IL-6的表达水平，全面提高临床疗效。

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