甲泼尼龙与地塞米松治疗突发性耳聋疗效比较的Meta分析

高占梅 宋 扬 刘 华 文昌隆 孙海洋

(1.河北省唐山市工人医院耳鼻喉科，河北唐山 063000；2.哈尔滨医科大学，哈尔滨 150000；3.沧州渤海专修学院解剖教研室， 河北沧州 061000)

突发性耳聋是一种不明原因导致感音神经性损伤而引起的耳聋，又称为神经性耳聋或特发性耳聋。其发病具有发病时间短，病情进展快的特点。数分钟、数小时、数天内听力出现明显下降，表现为至少在相连的两个频率听力下降20 db以上[1]。而早期发现并且积极治疗，能够改善突发性耳聋的预后，因此，早期的药物治疗是突发性耳聋治疗的重要一环。目前突发性耳聋的治疗多采用糖皮质激素治疗，近年来针对激素治疗突发性耳聋的研究尤其是甲泼尼龙与地塞米松治疗突发性耳聋疗效对比的研究不断增多，但结果方面却存在较大差异。循证医学中的Meta分析能够将多个相同类型的研究进行系统综合及定量分析，适合对这些差异进行处理。本研究通过使用该方法，以期对两种药物分别治疗突发性耳聋的疗效得出科学的结果，为突发性耳聋治疗药物的科学选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入、排除标准

纳入标准：①文献仅限于公开发表的关于甲泼尼龙与地塞米松治疗突发性耳聋的病例-对照研究；②不限语种；③文献中可以提取明确的分组，即甲泼尼龙治疗突发性耳聋为试验组，地塞米松治疗为对照组；④文献有明确的突发性耳聋诊断标准；⑤文献有明确的突发性耳聋疗效评价标准；⑥文献中的数据准确，并且可以计算风险比(risk ratio,RR)及95%可信区间(95%CI)；⑦文献有重复发表或者重复的数据时，选择最新发表的文章及数据。

排除标准：①与本次研究不相关的文献；②文献未设置相应的对照组；③没有明确突发性耳聋的诊断标准；④没有明确的突发性耳聋疗效评价标准；⑤文献中数据的计算存在问题；⑥文献中没有说明数据的来源；⑦文献统计学方法使用不当。

1.2 文献检索

检索的数据库包括中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、Medline、Embase、Cochrane等中英文数据库。检索关键词围绕甲泼尼龙、methylprednisolone、地塞米松、dexamethasone、突发性耳聋、sudden deafness的相关名称或者别称制定了检索式，以中文检索的中国知网为例，其中一个检索式如下：[(SU=地塞米松 OR SU=可的松 OR SU=甲氟烯索) AND (SU=甲泼尼龙 OR SU=甲强龙 OR SU=甲基泼尼松龙 OR SU=甲基氢化泼尼松)]AND (SU=突发性耳聋 OR SU=感音性耳聋 OR SU=感音神经性耳聋 OR SU=特发性耳聋)。

检索时间为自数据库建库以来至2018年1月。

检索范围包括关键词、题名、摘要。

1.3 数据提取和质量评价

数据提取包括作者、发表时间、诊断及疗效标准、试验组激素给药方式、对照组激素给药方式、试验组总有效数、试验组总例数、对照组总有效数、对照组总例数。其中甲泼尼龙治疗组即试验组，地塞米松治疗组即对照组，总有效例数=痊愈例数+显效例数+有效例数，总有效例数+无效例数=总例数。

质量评估由两名质量评价员对文献进行评估，本次研究选用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行评分[2]，满分9分，如果文献质量较高则分数应高于5分。

1.4 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析，RR值和95%CI作为本次研究的效应指标，异质性检验的指标选用I2和P值，应用Cochrane系统评价的标准[3]:0～40%轻度异质性，40%～60%中度异质性，50%～90%较大异质性，75%～100%很大异质性。I2≤50%，其异质性可以接受，选择固定效应模型；I2>50%，选用随机效应模型。同时针对异质性的原因进行亚组分析，采用灵敏度检验检测结果可信性。使用Stata 12.0软件，用Egger’s法进行发表偏倚的定量评估。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及数据提取

本次研究共检索到文献521篇，通过其他资源未获得相关文献，通过筛选最终纳入22篇文献[4-25]，流程图详见图1。共收集病例数2 232例，其中甲泼尼龙治疗组1 120例、地塞米松治疗组1 112例。详见表1、2。根据NOS量表所进行的文献质量评估中，得分5分者有2篇[11,14]，6分者有7篇[8,10,13,16,21,23,25]，7分者有13篇[4-7,9,12,15,17-20,22,24]。本次研究的文献质量情况尚可。

2.2 异质性检验及Meta分析结果

试验组与对照组之间异质性检验结果为χ2=45.27(P=0.02，I2=54%)。I2>50%，因此选用随机效应模型。两组治疗突发性耳聋的疗效比较，Z=4.91(P<0.000 01)、RR(95%CI)：1.20(1.12～1.29)，差异有统计学意义(P<0.05)。即甲泼尼龙在治疗突发性耳聋的疗效上优于地塞米松(图2)。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow diagram for the study selection process

表1 纳入文献的基本信息Tab.1 Basic information in literature

表2 纳入文献的数据信息Tab.2 Data of literature

图2 试验组与对照组治疗突发性耳聋疗效比较的Meta分析——森林图Fig.2 Comparison between experimental group and control group in the treatment of sudden deafness: a Meta analysis-forest plot

2.3 亚组分析

在亚组分析中笔者按照一般资料中激素给药方式进行了分组，分为全身用药组(二组皆全身用药)，局部用药组(二组皆局部用药)，局部全身组(试验组局部用药，对照组全身用药)，全身局部组(试验组全身用药，对照组局部用药)，混合组(试验组用药包括全身用药和局部用药)。结果示全身用药组Z=5.23(P<0.000 01)、RR(95%CI)：1.28(1.17～1.41)，差异有统计学意义(P<0.05)。局部用药组Z=5.99(P<0.000 01)、RR(95%CI)：1.30(1.19～1.42)，差异有统计学意义(P<0.05)。全身局部组Z=2.25(P=0.02)、RR(95%CI)：1.43(1.05～1.96)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 亚组分析结果Tab.3 Result of subgroup analysis

2.4 灵敏度分析

本次灵敏度分析选择剔除质量评价较低的文献，将随机效应模型改为固定效应模型，根据质量评估的结果，将分数≤5分的低质量文献[11,14]进行剔除，结果为Z=5.13(P<0.000 01)、RR(95%CI)：1.21(1.13～1.31)，差异有统计学意义(P<0.05)。在剔除低质量文献基础上，将随机效应模型改为固定效应模型，结果为Z=6.83(P<0.000 01)、RR(95%CI)：1.19(1.13～1.26)，差异仍有统计学意义(P<0.05)。

2.5 发表偏倚评估

使用Stata 12.0软件用Egger’s法进行发表偏倚的定量评估，结果显示：差异具有统计学意义(t=2.73，P=0.013)。提示存在发表偏倚。若存在发表偏倚时，可以使用剪补法以增补虚拟文献的方式来评估发表偏倚对Meta分析结果的影响程度。如果在这一过程中，合并的效应量无明显变化，则说明Meta分析结果稳定。本次研究，添加文献之前，合并的效应量RR(95%CI)：1.20(1.12～1.29)。在添加7个文献(方块部分为新添的虚拟文献)后，发表偏倚被纠正，合并的效应量显示RR(95%CI)：1.14(1.06～1.23)。合并的效应量变化不大，差异仍具有统计学意义(P<0.05)。提示发表偏倚对结果影响不大，Meta分析的结果稳定(图3)。

3 讨论

比较甲泼尼龙与地塞米松治疗突发性耳聋的疗效，本研究根据纳入排除标准共纳入22篇文献，笔者根据这些文献进行了Meta分析。

图3 试验组与对照组治疗突发性耳聋疗效比较的Meta分析——剪补法后的漏斗图Fig.3 Comparison between experimental group and control group in the treatment of sudden deafness: >a Meta analysis-The funnel plot after the shear method

结果显示甲泼尼龙治疗组的治疗效果好于地塞米松治疗组。而由于纳入文献数量较多，各文献之间存在一些区别，因此笔者根据文献的特征进行了亚组分析。文献中最主要的区别在于激素给药方式的不同，通过亚组分析显示全身用药组与局部用药组的差异有统计学意义(P<0.05)，这提示当两组使用相同激素用药方式时，所产生的疗效，甲泼尼龙优于地塞米松。全身局部组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示甲泼尼龙全身给药的疗效优于地塞米松局部给药的疗效。但这一结果仅由1个研究佐证，可信度不高。而局部全身组差异无统计学意义(P>0.05)，这一结果的研究个数为7个，可信度较高，这提示试验组与对照组虽然使用了不同的激素给药方式，但二者之间的疗效差异无统计学意义。这也与Lai[26]所得出的结果相同。关于22篇文献的特征还有很多，比如用药剂量的问题，但这些文献用药剂量存在很多差异，不能进行有效的分组即无法进行亚组分析。还有如疗效评定时间等问题，都无法进行亚组分析。另外，由于耳后给药、鼓室内给药都属于局部给药的范畴，但纳入的文献中不能很好地进行分组。比如文献[10]，试验组耳后给药，对照组鼓室内给药。文献[22]中试验组与对照组皆为鼓室内给药。这些文献的数量不足以进行亚组分析。这些问题待相关文献数量足够时，再次进行Meta分析可能会得出更准确的结果。

灵敏度分析中，剔除低质量文献、改变统计学效应模型，差异仍具有统计学意义(P<0.05)。而发表偏倚评估显示本次发表偏倚影响结果的可能性较低。

当然本次研究还存在一些不足，比如需要更多的因素进行分组，以进行亚组分析的问题，尚需更多的文献进行支持。

综上所述，甲泼尼龙治疗突发性耳聋的疗效优于地塞米松。

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