两种输尿管扩张方法治疗输尿管下段狭窄的效果对比

卢运田，郭晓辉，曹朝晖，文卫军，曾桓聪，严 超

广州中医药大学顺德医院泌尿外科，广东 佛山 528333

输尿管狭窄合并输尿管结石是泌尿外科疾病常见情况，体外冲击波碎石后输尿管结石无法排出体外，输尿管镜腔内碎石时因入镜困难而碎石失败，传统外科治疗多采用开放性手术，创伤较大而且术后再狭窄的可能性大，后期处理棘手。随着微创技术的发展，有学者报道经尿道腔镜下球囊扩张、镜体缓慢扩张法、输尿管镜钬激光内切开术、腹腔镜狭窄段切除术等方法[1-4]，取得了一定的临床效果，球囊扩张存在费用偏高，输尿管撕裂、输尿管穿孔等，需要C臂X光机投射下定位，对患者及医务人员均有一定的放射污染。镜体缓慢扩张比较盲目，存在输尿管穿孔、撕脱等风险。钬激光内切开因热损伤，有再次狭窄可能。然而，输尿管钳直视下扩张鲜有临床报道，本文纳入本院2010年6月～2017年6月，收治的36例输尿管下段狭窄合并输尿管结石患者，行输尿管腔内碎石入镜失败者，分别采取输尿管镜直视下用输尿管钳缓慢撑开输尿管狭窄段及球囊扩张，取得良好的效果，两种方法对比临床效果无明显差别，均取得手术成功，发现输尿管钳直视下缓慢扩张效果良好，和球囊扩张相比较，设备要求少，术后并发症少，安全可靠，费用低廉，手术时间缩短。目前未发现有类似对比研究，通过对比研究发现输尿管钳直视下缓慢撑开输尿管治疗输尿管狭窄有较高临床价值，值得推广，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入36例输尿管下段狭窄合并输尿管结石患者，男20例，女16例，年龄20～71岁，平均45岁。输尿管下段结石者22例，输尿管中段结石者14例，结石最大径为6～20 mm，平均11 mm，患侧肾功能轻度受损者6例，中度受损者27例，重度受损者3例。36例术前行B超、CT、IVU检查，以了解患侧肾积水程度，输尿管结石大小及部位、长度及直径等。其中右侧输尿管狭窄2l例，左侧输尿管狭窄15例。输尿管膀胱入口处狭窄28例，8例输尿管狭窄为膀胱入口处以上位置，静脉肾盂造影不显影者，行双肾核素显像评估肾功能。36例输尿管下段狭窄合并输尿管结石患者随机分成两组，A组为实验组，采取输尿管钳直视下缓慢撑开扩张法，B组采取球囊扩张法，两组年龄、输尿管结石位置、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组手术均为腰麻，术中均用Wolf F 8/9.8输尿管肾镜入镜，手术操作者均由10年左右泌尿外科工作经验，熟练掌握腔内微创手术技巧，保证输尿管狭窄判断的准确性。A组19例，运用直视下输尿管钳缓慢撑开扩张法扩张输尿管，其中男性11例，女性8例，输尿管下段结石15例，输尿管中段结石4例，输尿管狭窄位置：膀胱入口处10例，膀胱入口处以上9例。输尿管狭窄扩张方法：在输尿管镜工作通道内置入输尿管钳，直视下运用输尿管撑开狭窄输尿管段，缓慢进行，分别从输尿管的3/9点处，2/8点、6/12点处撑开输尿管，然后循序渐进的入镜，直至输尿管镜顺利进入输尿管结石部位。B组17例，运用球囊扩张法扩张输尿管。方法：自尿道外口置入输尿管镜，导丝引导下入镜输尿管，确定入镜失败，留置斑马导丝，然后沿导丝将巴德6 mm/10 cm球囊装置置于输尿管，输尿管镜于膀胱内直视下观察，并在C臂X光机投射下确定进入预定位置，输尿管下段狭窄者球囊远端暴露在膀胱内约5 mm，压力泵注水加压至20～30 cm H20（1H20=0.098 kPa）并维持3 min，缓慢减压后撤去球囊扩张装置。置入镜输尿管镜直至结石下方，进行碎石取石。术后留置双J管留置6周后于输尿管镜下经尿道拔除并行输尿管镜检（图1、2）。

图1 右侧输尿管中段结石CT三维影像

图2 球囊扩张镜下表现

1.3 观察指标

比较两组病人的手术并发症如输尿管损伤情况、手术时间、术中出血量、术后疼痛评分和术后并发症发生情况；其中术后疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS）评分法评估疼痛程度[5]。

1.4 统计学方法

采用采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采取t检验，计量资料以均数±标准差表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

36例顺利完成碎石取石手术，两组扩张对输尿管均有不同程度损伤，具体情况如下表1，轻度损伤如输尿管黏膜撕裂A组高于B组，较重输尿管损伤如肌层撕裂、输尿管穿孔A组偏低。扩张输尿管手术时间、扩张输尿管时术中出血情况及术后麻醉过后疼痛情况见下表2，A组扩张时间短于B组（P＜0.05），术中出血及术后疼痛情况差异无统计学意义（P＞0.05）。A组出现术后腰痛需要注射曲马多注射液的1例，球囊扩张术后腰痛需要注射曲马多注射液的3例。6周后反院拔管，常规输尿管镜检，输尿管狭窄处黏膜光滑，均入镜顺利，无明显瘢痕形成。

表1 两种不同扩张方法治疗后输尿管损伤情况（%）

表2 两组患者扩张输尿管手术时间、出血量、及术后疼痛评分比较

3 讨论

临床上导致输尿管狭窄的原因很多，如结石、感染、先天性、医源性等，其本身可引起患侧肾积水，进而导致肾功能损害。若合并输尿管结石，往往排石失败，体外冲击波碎石后结石仍不能顺利排出，形成石街，加重肾积水，若行经输尿管腔内碎石因入镜困难而失败，但是置镜成功是输尿管镜下治疗输尿管结石的前提[6]。视野不清，若盲目碎石，往往容易造成输尿管损伤，甚至穿孔[7]，导致手术失败。传统输尿管狭窄的外科治疗多采用开放性手术，创伤大，并发症多，患者术后恢复慢，且有术后发生再次狭窄的可能性。随着微创技术的发展，微创手术治疗成为治疗本病的新方法，如输尿管镜硬性扩张、电切[8-9]、冷刀切开、气囊扩张以及激光等[3,10-13]。近年临床观察及专家共识认为激光切开远期仍有输尿管再狭窄可能。但是输尿管硬镜镜体扩张法会遇到“抱镜”现象，若强行退镜，会引起输尿管断裂的严重并发症[14]，若出现输尿管断裂需要开放手术输尿管再植或者同体肾移植，是非常严重的情况。由于手术者的经验以及患者的个体差异，做输尿管镜手术时有时会出现输尿管黏膜撕脱、黏膜下假道、输尿管穿孔等并发症[15]。但是输尿管狭窄腔内治疗也有其优点，近年来有专家认为输尿管狭窄腔内治疗具有创伤少、并发症发生率低、患者住院时间短等优点[16-18]。所以球囊扩张被临床广泛运用。

球囊扩张是目前治疗输尿管狭窄的主流，球囊扩张治疗输尿管狭窄的原理是使狭窄部肌纤维、瘢痕断裂，狭窄段内径增大，从而使输尿管管腔增大，尿路上皮细胞爬行生长覆盖瘢痕组织，起到修复作用。有学者认为只要导丝、导管能通过狭窄部位，可首选球囊扩张治疗[6]。但有研究认为输尿管狭窄段≤2.0 cm，狭窄段＜1.0 cm的患者可以首先行球囊扩张治疗，而狭窄段＜0.5 cm的患者一次性扩张治疗成功率高[7]，但是术前及术中是很难确定的，尤其合并输尿管结石。同时要求患侧肾可以产生尿液，肾小球滤过率＞10 mL/min，否则将会影响尿路上皮的移行，导致手术效果不佳。而对于输尿管完全闭锁的患者，因置入导丝困难，无法进行扩张，若输尿管内导丝留置欠佳容易导致术中输尿管穿孔，假道形成等并发症。有些情况是腔内治疗尤其球囊扩张相对禁忌症如输尿管腔外压迫引起的狭窄，如异位血管、腹膜后纤维化、盆腔放疗或输尿管附近肿瘤浸润等。

球囊扩张治疗输尿管狭窄需要X线投射下才能准确到达狭窄部位，扩张才能较好疗效[19]。通常手术之前无法完全了解狭窄程度，在球囊内注水增压时压力应缓慢增高，突然增压往往引起输尿管破裂[20]，狭窄严重者宜分次注入，使管壁逐渐扩张，以免输尿管撕裂或者穿孔。大部分球囊扩张术不能直视下进行，所以球囊扩张时出现输尿管撕裂，甚至穿孔时常出现。治疗输尿管下段狭窄合并输尿管中、下段结石患者，往往狭窄在输尿管膀胱壁内段，或者输尿管下段结石下方，若果结石较大，留置斑马导丝困难，球囊扩张不容易进行，球囊不易放置预期位置，输尿管膀胱壁内段撕裂及穿孔几率增高，形成假道，导致再次入镜失败，不能完成碎石取石。输尿管下段狭窄行球囊扩张也有把结石挤压到输尿管管壁外面，导致输尿管穿孔，取石失败的可能。球囊扩张受到种种因素限制，对于输尿管中、下段狭窄，因入镜困难或者失败不能取石采取球囊扩张，往往费用较高，不被患者接受。更好的输尿管狭窄治疗方法有待进一步开发。

在文献报道中未发现采用输尿管钳扩张输尿管的方法，本研究在临床中通过输尿管钳缓慢扩张狭窄输尿管段，分别从不同方向进行环形扩张，直视下缓慢进行，安全性较高，输尿管狭窄段扩张满意，直视下运用输尿管钳缓慢扩张输尿管中、下段，可以取得良好的扩张效果，增加入镜成功率，和球囊扩张相对比，效果相当，并发症较少，尤其对输尿管中、下段结石需要输尿管镜腔内碎石患者，避免镜体扩张的盲目性，不增加设备，医疗成本低廉，手术操作时间明显缩短，可以作为输尿管中下段狭窄治疗的良好选择，值得推广。

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