不同层次临床专业医学生临床技能比较研究*

蒲 丹，曾 多，韩 英，贺漫青，周 舟，马俊荣，赵 蓉，何 宵，张 超，熊茂琦，唐怀蓉

1.四川大学华西医院 临床技能中心(成都 , 610041)2.四川大学华西医院 健康管理中心 (成都 , 610041)

长期以来，我国主要通过五年制临床学专业培养医学生，这种模式逐步解决了医生稀缺的问题。同时北京协和医学院坚持小规模八年制临床医学专业学生培养模式，多年来培养出的八年制临床医学专业学生在我国临床医学各领域所取得的成就和在医学发展中的作用不可低估，为探索我国长学制医学生的培养做出了重要贡献[1]。随着人民生活水平的提高和医学教育发展的需要，扩大八年制医学生的培养规模已经具备现实可能性。2004年以来，已陆续有十几所高校招收八年制临床医学专业学生[2]。四川大学华西医学中心自2004年开始招收第一届八年制学生，截至目前已经毕业了四届学生。尽管大体感觉八年制临床医学专业学生的临床技能优于五年制学生，但尚未有用客观结构化临床考试(OSCE)进行定量比较的研究报道。本研究对五年制学生和八年制学生出科时的临床技能进行比较研究，以期为下一步临床医学五年制教育和八年制教育的改革提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

四川大学华西医学中心2009级八年制84人(其中创新班20人，创新班学生来源是招生时是非临床医学专业，入学两年后从全校理科和工科学生中选出对临床医学专业感兴趣的优秀学生)、2011 级五年制114人。

1.2 方法

2016年5月所有学生临床实习结束时参加OSCE。多站考试共设置21站，每名学生考核6站。

1.2.1 4个标准化病人(SP)站 内科和外科各2个站，学生随机考核1站,每站15 min。具体流程为：在SP站，每轮4名学生入站，考核时间为18 min；其中考生操作15 min，SP老师打分3 min；分值为100分。

1.2.2 1个辅助检查站 考核时间为3 min。题库随机抽选整合考题(X线片+心电图+实验室检查等)。具体流程为：在学生完成SP考站出站后的3 min内，完成辅助检查站，X线胸、腹片、四肢骨关节片、心电图、肝肾功、血气分析、心、肺听诊等项目中随机抽查2项，每项分值10分，共20分。

1.2.3 16个基本技能操作考站 考核时间为每站8 min。16站分为4组，内科组、外科组、妇产儿科组和护理急救组各4站。学生轮转4组，每组每名学生随机考核1站。具体流程为：每轮16名学生入站，操作32 min。学生分为4组，每组先后轮转以下4站，每人每站抽选完成1个操作，8 min。每站分值20分，共80分。具体考核内容为：1)护理及急救技能站：穿脱隔离衣+静脉穿刺；胃管安置；导尿术；单人心肺复苏。2)内科技能站：骨髓穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺。3)外科技能站：穿脱手术衣+戴无菌手套、手术器械认识和使用、缝合打结，手术区消毒铺巾。4)妇产、儿科技能站：四步触诊；双合诊、三合诊或窥阴器检查及标本送检；小儿骨穿；小儿生长发育测量。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 总体成绩

辅助检查站、护理急救站、妇科和儿科站、内科站、外科站和总分成绩，3组差异均无统计学意义(P>0.05)。SP站成绩，3组差异有统计学意义(P<0.05)，创新班综合平均分成绩在SP考站最佳(表1)。

表1 各科成绩比较

2.2 单项成绩

各年制班级各单项操作成绩差异无统计学意义(P>0.05)。创新班和八年制平均分较五年制高(表2～4)。

表2 各单项操作成绩比较-1

注：*表示最高分出自该组

表3 各单项操作成绩比较-2

注：*表示最高分出自该组

表4 各单项操作成绩比较-3

注：*表示最高分出自该组

3 讨论

临床技能考核一直是医学院校培养临床医学专业学生的重点环节。目前多数医学院校选择OSCE评价医学生的综合能力[3]。现代临床技能考试通常至少包含以下4 个方面：采集病史，体格检查，接待患者；提出辅助检查项目并能解释结果，包括实验室检查、心电图及影像学检查等；提出诊断并学会鉴别诊断；提出系统的诊疗计划，诸如书写并报告病历、开具处方等。此外，不同学科会有不同的考核项目，如外科还需重点考核无菌操作及手术操作技巧等[4]。

国家设立八年制医学教育，旨在培养比五年制更优秀的医学人才。本研究发现，无论是总成绩还是单项操作成绩，创新班和八年制较五年制更好，特别是一些难度较大的操作上，创新班成绩最好，主要表现在内科的胸穿、腹部穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺。在某些难度稍小的操作上，没有明显区别，如导尿、外科缝合。只有在内科操作上，创新班和八年制明显居优势。这与南京医科大学法晓艳等[5]研究结果基本一致。分析原因可能为：1)八年制学生和创新班学生临床实习的时间较五年制长，有更多机会接触难度较高的操作技术。四川大学华西医学中心临床医学专业八年制教学计划为“5+3”制，学生先进行5年的基础课程学习，包括通识教育及医学基础教育。在课程安排时采取系统整合教学，包括对学生的科研能力培养模块、系统整合临床课程等。在进入临床训练阶段，安排学生进行1年全科实习，并让其选择自己的亚专业及导师，在后续2年进行临床科室轮转及课题研究与论文撰写[6]。2)八年制学生和创新班学生人数较少，在临床科室有更多机会接触难度稍大的操作技术。3)对于不需要花太多时间就可以掌握的操作技术，三组学生没有太大差别，部分项目五年制学生反而更具优势，因为八年制和创新班学生在培养科研能力上所用时间较多，而对于简单的操作可能存在忽视。

当然不是所有五年制学生均较八年制和创新班学生差，部分项目的最高分出自五年制学生，甚至有些项目，五年制整体水平高于八年制和创新班，这也说明四川大学华西医学中心的五年制学生水平较高，这一点从总分上也可体现出来，五年制较八年制高出约2分，而较创新班低约3分。这说明，五年制学生基本可满足国家大多数医院的需求。从上述可知，临床技能随着临床实践时间的延长而增高。培养五年制学生和八年制学生的主要差别不在临床技能。医生的实践能力主要是在医疗实践中提高，不是在课堂培训出来的。八年制和创新班的真正优势应该在科研能力方面的差异。

四川大学华西医学中心八年制学生分两类，一类是通过高考直接录取，这类学生进校时录取分数线较五年制高20分左右，分数决定录取档次，通常认为八年制学生进校时整体能力较五年制强，从临床技能测试看，也确实整体水平稍强。另一类由理工科专业学生进校1～2年后转专业转而来(这些学生成绩是每个专业的前几名，每年约20人)，其进校录取分数不一定高，这类学生班级为创新班。从这次临床技能测试看，除了辅助检查项目外，创新班学生的得分最高，这可能和理工科学生的思维更严谨有关，至于辅助检项目其得分较低，可能是需要弥补基础课程(如解剖学等)和过分重视临床操作，忽视了辅助检查的学习。总体上看，创新班的学生临床技能高于直接录取的八年制学生，这种选择学生的模式，值得推广。

[1]孙集宽, 李佳宁, 徐鲁斌. 北京协和医学院八年制小规模特色办学的海(内)外临床实习见习制度[J]. 中国当代医药, 2013, 20(18): 134-137.

[2]杨莹韵, 陈彦文, 李舒, 等. 全国八年制医学教育现状分析与展望[J]. 协和医学杂志, 2011, 2(1): 96-99.

[3]舒涛, 刘文励, 张存泰, 等. 注重临床技能培养的OSCE考试实践[J]. 西北医学教育, 2005, 13(5): 524-526.

[4]王会元, 王亚军, 康骅. 临床技能评估与考核的现状[J]. 中国医药导报, 2013, 10(1): 30-32.

[5]法晓艳, 季晓辉. 对长学制医学生临床和科研能力培养的思考[J]. 南京医科大学学报(社会科学版), 2007, 7(3): 239-241.

[6]白一, 龚云辉, 刘希婧, 等. 临床医学专业八年制医学教育的现状[J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2014, 10(1): 104-106.