早期液体管理对感染性休克患者生存的影响

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1.同济大学附属同济医院外科重症监护病房,上海 200065;2.同济大学附属同济医院泌尿外科,上海 200065

脓毒性休克是由微生物及其毒素等直接或间接导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)并伴急性微循环障碍引起的组织灌注不足、循环血量减少、器官功能和细胞代谢紊乱的临床综合征。其年发病率0.3%,全世界年新发病例约1 800万[1]。如何提高脓毒性休克患者的预后已成为临床医师的一大难题。临床工作中,补液是脓毒性休克治疗部分措施,但至关重要。本文分析脓毒症休克患者液体量与生存的关系以探讨不同液体管理对脓毒性休克患者死亡风险的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年1月1日—2015年12月31日同济大学附属同济医院重症监护室收住的119例感染性休克患者。纳入标准:参照感染性休克诊断标准[2]:体温>38 ℃或<36 ℃;心率>90次/min;呼吸频率(f)>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa);外周白细胞计数(WBC)>12×109/L或<4×109/L;符合以上2项。有感染证据或高度怀疑感染者。平均动脉压(MAP)<65 mmHg或收缩压下降>40 mmHg。排除标准:住院时间<1周;液体出入量资料记录不全;年龄低于18岁;濒死状态。

1.2 方法

按患者28 d预后分为生存组(73例)与死亡组(46例),比较两组补液量差异;同时按脓毒性休克后前2 d补液量分组,比较不同补液量组的生存率。

观察指标包括:性别、年龄、APACHE Ⅱ评分,感染性休克开始时SOFA评分、脓毒性休克2 d后SOFA评分、每日出入量和住院天数。

1.3 数据处理

所有数据采用SPSS 19.0统计软件统计。正态分布计量资料采用均数±标准差,偏态分布计量资料采用中位数及四分位数范围。用Kaplan-Maier进行2 d液体累积量四分位数分组患者的生存分析。用单因素分析、Cox比例风险模型分析死亡风险因素。

2 结 果

死亡组的APACHE Ⅱ评分及休克2 d后SOFA评分均高于存活组(P<0.05),见表1。

死亡组第1～2天每日液体量均大于生存组(P=0.031,<0.001)

7 d液体累积量亦明显大于生存组(P<0.05),见图1。

表1 生存组与死亡组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic information of the survival group and the death group

图1 生存组和死亡组1周内每日液体量(右图)和每日液体累积量(左图)比较(P<0.05)Fig.1 Comparison of daily fluid balance and daily fluid cumulative balance of the survival group and the death group

在按2 d液体累积平衡量行四分位数分组患者中,液体累积量最高组病人生存率明显低于液体累积量最低组患者(P=0.037),其余各组生存率无差异,见图2。

图2 不同2天液体累积量休克患者的生存分析Fig.2 Survival analysis of patients with septic shock stratified by quartiles of 2-day cumulative fluid balance

对休克2 d后SOFA评与2 d累计液体平衡量最高组患者进行COX比例风险回归分析,结果显示,休克2 d后高SOFA评分组(>5分)的死亡风险是SOFA低评分组(<5分)的1.322倍(P<0.0001);2 d累计液体平衡量最高组的死亡风险增高2.957倍(P=0.012),见表2。

3 讨论

脓毒性休克患者的液体治疗复杂,争议颇多。本文对119例脓毒性休克患者不同液体治疗与生存的关系进行了分析。结果显示,死亡组休克发生后2 d补液量明显大于生存组,提示休克早期液体复苏是体内液体累积的主要原因;2 d液体累积量最高四分位组脓毒性休克患者的生存率明显低于液体累积量最低四分位组。后者与Sirvent等[3]研究结果一致。在Rivers提出早期目标指导治疗(early goal directed therapy,EGDT)后[4],多个研究相继证实对脓毒性休克病人行EGDT并不改善预后[5-7];脓毒性休克后期液体正平衡反而增加患者死亡率[8-10]。大多学者主张,感染性休克后期在保证生命体征平稳情况下,尽量予以液体负平衡限制性补液,因为这样可减少机械通气时间、院住时间[11]及提高生存率[12-13]。本文结果支持上述观点。

本研究还表明,脓毒性休克生存组与死亡组7 d液体累积量存在差异,且以第2～3日最明显。说明病情重者对液体及血管活性药的敏感性较差;为改善循环,通常会给予反复的液体冲击治疗。研究表明,40%～72%危重症患者液体反应性良好[14-15],但在脓毒性休克患者中对补液反应性良好者则少。本文结果也表明,患者的液体反应性对预后有至关重要作用。近期指南推荐使用多种血流动力学指标指导液体复苏治疗,同时强调对液体反应性的评估[16]。临床上,动态或静态预测患者对液体反应性的指标包括收缩压变异率、脉压变异率[17-18]、每搏量变异率等;通过被动抬腿试验[19]、超声[20-21]、肺动脉导管、PiCCO等评价休克患者的补液反应性有一定价值。但目前尚无单一标可较好反应脓毒性休克病人对液体的敏感性。

表2 COX回归分析Tab.2 Cox regression analysis

液体治疗是通过补液方法改善机体血流动力学、维持重要器官血液灌注、纠正机体代谢障碍的措施。液体管理是以疾病治疗指南为依据,根据患者实际情况,规划及时合理科学的液体治疗个性化方案,使液体治疗能最大限度地发挥作用。总之,脓毒症患者液体反应性对患者预后有影响;有效的液体管理对脓毒症休克的治疗起重要作用。但如何改善患者对液体的敏感性问题,仍需要进一步探索。

[1] Guillamet MC,Rhee C,Patterson AJ.Cardiovascular management of septic shock in 2012[J].Curr Infect Dis Rep,2012,14(5):493-502.

[2] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

[3] Sirvent JM, Ferri C, Baro A, et al.Fluid balance in sepsis and septic shock as a determining factor of mortality[J].Am J Emerg Med,2015,33(2):186-189.

[4] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.

[5] Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al.Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock[J].N Engl J Med,2015,372(14):1301-1311.

[6] Investigators A,Group ACT,Peake SL,et al.Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock[J].N Engl J Med,2014,371(16):1496-1506.

[7] Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock[J].N Engl J Med,2014,370(18):1683-1693.

[8] Azevedo LC, Park M, Salluh JI, et al. Clinical outcomes of patients requiring ventilatory support in Brazilian intensive care units: a multicenter,prospective,cohort study[J].Crit Care,2013,17(2):R63.

[9] Liu V,Morehouse JW,Soule J,et al.Fluid volume,lactate values,and mortality in sepsis patients with intermediate lactate values[J].Ann Am Thorac Soc,2013,10(5):466-473.

[10] Rosenberg AL, Dechert RE, Park PK, et al. Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: a retrospective review of the ARDS net tidal volume study cohort[J].J Intensive Care Med,2009,24(1):35-46.

[11] National Heart,Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials, Wiedemann HP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J].N Engl J Med,2006,354(24):2564-2575.

[12] Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock[J].Chest,2009,136(1):102-109.

[13] Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al.Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality[J].Crit Care Med,2011,39(2):259-265.

[14] Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares[J].Chest,2008,134(1):172-178.

[15] Marik PE, Cavallazzi R.Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense[J].Crit Care Med,2013,41(7):1774-1781.

[16] Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring.Task force of the European Society of Intensive Care Medicine[J].Intensive Care Med,2014,40(12):1795-1815.

[17] Freitas FG, Bafi AT, Nascente AP, et al. Predictive value of pulse pressure variation for fluid responsiveness in septic patients using lung-protective ventilation strategies[J].Br J Anaesth,2013,110(3):402-408.

[18] Hong DM, Lee JM, Seo JH, et al. Pulse pressure variation to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients: tidal vs.forced inspiratory breathing[J].Anaesthesia,2014,69(7):717-722.

[19] Benomar B, Ouattara A, Estagnasie P, et al. Fluid responsiveness predicted by noninvasive bioreactance-based passive leg raise test[J].Intensive Care Med,2010,36(11):1875-1881.

[20] Lanspa MJ, Grissom CK, Hirshberg EL, et al. Applying dynamic parameters to predict hemodynamic response to volume expansion in spontaneously breathing patients with septic shock: reply[J].Shock,2013,39(5):462.

[21] Kent A,Bahner DP,Boulger CT,et al.Sonographic evaluation of intravascular volume status in the surgical intensive care unit: a prospective comparison of subclavian vein and inferior vena cava collapsibility index[J].J Surg Res,2013,184(1):561-566.