早期乳腺癌行保留乳头乳晕全乳切除术并一期乳房重建的治疗效果

,,,,,郑敏

1.福建医科大学省立临床医学院肿瘤外科,福州 350001;2.同济大学附属同济医院普通外科,上海 200065

作为当前我国女性最为常见的恶性肿瘤之一,乳腺癌发病率一直居高不下,并呈持续增长、年轻化趋势。近年来,保乳治疗(breast-conserving therapy,BCT)已成为绝大多数早期乳腺癌患者的标准手术方式,但仍有约四分之一的乳腺癌患者因其肿瘤的大小、肿瘤与乳房的比例以及肿瘤根治性等问题需进行全乳切除术[1],直接导致术后生活质量很大程度降低。在有望获得长期生存的女性身上表现得尤其突出。随着乳房重建术的发展,全乳切除的乳腺癌患者能够在很大程度上恢复原生乳房的外观[2],但是人们对美观的要求不断提高,即使行全乳切除并重建,仍然需要考虑手术的美学效果。因此,保留乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex,NAC)的全乳切除术受到越来越多的重视。NAC作为女性乳腺的重要组成部分,若能在乳腺癌乳房切除并重建术中予以保留,将显著改善重建乳房的美容效果,降低患者心理上的残缺感,从而提高患者术后的生活质量[3]。

保留乳头乳晕的全乳切除术(nipple-sparing mastectomy,NSM)是由皮下乳房切除术发展而来的,最早由国外学者于20世纪80年代提出。国内外学者已开展了大量关于NSM的研究,但对其术后效果及肿瘤根治性方面仍未达成一致[4],术后依旧存在血清肿、皮瓣坏死、切口感染、切口裂开等并发症[5]。为了探讨早期乳腺癌行保留乳头乳晕全乳切除术后一期乳房重建的治疗效果,本研究收集福建省立医院肿瘤外科2010年6月—2014年6月收治的初诊为乳腺癌(0～Ⅱ a期),并采用保留NAC与不保留NAC的乳腺癌全乳切除术并一期乳房重建病例共58例,回顾性分析两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年6月—2014年6月收治于福建省立医院肿瘤外科的初诊为乳腺癌(0 ～Ⅱa期)患者共58例,均为女性,年龄36～69岁,原位癌13例,Ⅰ期30例,Ⅱa期12例;淋巴结转移者15例,2例为微转移;1例因术中乳晕下组织冰冻病理阳性纳入对照组。行NSM并一期重建(观察组)32例,平均年龄为(40.31±6.28)岁,行不保留NAC并一期乳房重建(对照组)26例,平均年龄(42.11±6.11)岁。所有入组患者术前均知悉即将开展的手术利弊,并签署知情同意书。两组患者年龄、临床分期差异无统计学意义。观察组病例入组标准:(1)0 ～Ⅱ a期乳腺癌,单发或多发肿瘤,单个肿瘤最大直径≤3 cm,距乳头距离≥3 cm。(2)术前乳头乳晕区无累及,如无乳头内陷、溢血、溢液、糜烂或溃疡;术中冰冻病理报告示保留的乳头乳晕区皮下组织无癌细胞浸润。(3)患者担心保乳术后复发,拒绝放射治疗,有保留乳头乳晕意愿。(4)肿块位于腺体层内,且无局部胸壁或皮肤侵犯。排除标准:(1)肿块距乳晕下方及乳晕旁距离<2 cm,或伴有乳头内陷、溢血、溢液、糜烂或溃疡;(2)有吸烟、饮酒等不良嗜好者;(3)自身免疫系统缺陷者;(4)糖尿病患者;(5)炎性乳腺癌。对照组病例入组标准则根据患者意愿,从所有不愿意行NSM并一期乳房重建的病例中筛选出符合观察组入组标准(1)(2)(3)(4)的病例;除此之外,若观察组病例中NAC的下方组织冰冻病理示癌残留,不保留NAC,纳入对照组。

1.2 治疗方法

1.2.1 切口设计与手术方法

所有患者术前均行空心针穿刺病理检查,乳腺癌诊断明确。超声检查示腋窝淋巴结可疑转移者,同时行腋窝淋巴结空心针穿刺病理检查,阳性者直接行保留乳头乳晕的改良根治术;阴性或无法穿刺者行保留乳头乳晕的全乳切除+腋窝前哨淋巴结活检,前哨淋巴结冰冻病理阳性者加行腋窝淋巴结清扫。

观察组:18例肿物位于外上象限者采用外上象限放射状切口,14例以6点或12点为中心行环乳晕旁结合外侧放射切口;锐性游离乳晕区皮瓣,并保留NAC下方约0.5 cm的皮瓣组织。切除全部乳腺腺体,在NAC下方组织周边3,6,9,12点位取材,送术中快速冰冻切片染色,病理报告无癌残留者保留NAC(若有癌残留则不予保留 NAC)。蒸馏水反复冲洗创面并止血,于胸大肌下部沿肌束方向分离胸大肌,根据术前标记的剥离范围分离胸大肌后间隙,植入不同规格假体(术前根据对侧乳房大小、乳头位置及患者个人意愿选择);自背阔肌前缘分离背阔肌与前锯肌间隙,游离适合大小的背阔肌组织经腋窝隧道移至胸前区,覆盖于胸大肌表面,周围缝合固定。

对照组:入组患者均采用环乳晕全周切口,切除全部乳腺组织,随后以健侧乳房为标准将假体植入,并背阔肌肌瓣覆盖。

1.2.2 后续治疗

观察组和对照组根据术后病理及免疫组化结果,给予术后观察、内分泌治疗、化疗。两组术后均未行放疗。

1.2.3 随访及观察项目

随访以门诊复查和电话随访为主。所有患者复查频率为治疗结束后半年内每个月随访复查1次,2年内每3个月复查1次,后每6个月复查1次直至术后5年。随访复查内容包括:(1)术后并发症;(2)局部复发情况;(3)远处转移情况;(4)患者对重建乳房满意度。再造乳房的美容效果评价[6]通过患者主观感受满意程度评定:优,患者非常满意,对社交活动及性生活无影响;良,患者比较满意,对社交活动及性生活影响较小;一般,满意,对社交活动及性生活有影响,但可接受;差,患者不满意。本研究随访截止于2017年6月。

1.2.4 统计学方法

应用SPSS 17.0分析软件进行统计学处理,两组术后的局部复发、远处转移情况、术后并发症等比较用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄差异无统计学意义。截至2017年6月随访结束,两组患者随访时间48～60个月,平均随访时间为(52.36±3.51)个月,中位随访时间分别为54个月。

2.1 术后并发症

回顾性分析发现,观察组和对照组患者发生并发症(单一患者术后合并多种并发症)分别有11例(34.4%)和7例(26.9%),差异无统计学意义(χ2=0.372,P=0.542),见表1。术后出现3例部分乳头坏死的患者,采取每天2次酒精湿敷措施,保持乳头局部清洁、干燥,25～35 d后脱痂痊愈,且术后无乳头缺失病例。

2.2 美容效果

观察组评价“优”为26例,“良”为5例,“一般”为1例,“差”为0;对照组评价“优”为6例,“良”为14例,“一般”为6例,“差”为0,两组间美容效果差异有统计学意义(χ2=5.381,P=0.020),见表1。

2.3 肿瘤安全性

截至随访结束,观察组患者出现局部复发1例,远处转移1例(双肺转移);对照组无局部复发,出现远处转移1例(肝脏转移)。两组局部复发发生率差异(χ2=0.827,P=0.363)和远处转移发生率差异(χ2=0.022,P=0.881)均无统计学意义,见表1。

表1 58例乳腺癌患者术后效果资料比较Tab.1 Oncological outcomes of 58 cases of breast cancer

3 讨论

作为女性重要的标志性器官,乳房充分展现女性曲线的独特魅力。因此,绝大多数患者即便被确诊为乳腺癌后仍有强烈的保乳愿望。但部分女性因乳房偏小、肿瘤多发、拒绝放疗等因素不适合保乳手术,此类患者临床首选方案通常为乳房切除手术,而乳房切除后将给乳腺癌患者的身心带来严重损害,甚至可能破坏患者的家庭稳定和社会关系。因此,选择合适的乳房重建手术以尽快恢复患者身体形态是外科医生亟需解决的问题。

NSM由皮下乳房切除术衍生而来,通过切除整个乳腺腺体而保留包括NAC在内的皮肤覆盖层,可实现乳房重建过程中组织结构的连续性[7],若能保留NAC将极大改善乳房重建的效果。然而,针对NSM,国内外学者在肿瘤根治性方面仍未达成一致。近年,Huang等[8]研究发现保留NAC并一期乳房重建术后,入组病例的局部复发率高达24.0%,而Colwell等[9]的研究入组了NSM患者2 182例,均未发现乳头肿瘤进展或复发。Mota等[10]通过meta分析发现,NSM与标准乳房根治术对总生存期的风险比为0.72,对局部复发的风险比为0.28。本研究中,观察组和对照组局部复发和远处转移发生率差异均无统计学意义。一定程度上能够解释早期乳腺癌NSM并一期乳房重建术肿瘤安全性的问题,其并不会增加乳腺癌局部复发和远处转移的风险。本回顾性研究中发现,观察组肿瘤局部复发1例、远处转移1例,虽然所有入组患者术前均显示无腋淋巴结转移,但术前评估很难达到100%的准确率,需引起足够的重视。同时,在后续的研究中,应以实现肿瘤到乳头距离(tumor-nipple distance,TND)的临界值的精准定量为目标。

除此之外,NSM致NAC缺血坏死的争议仍存在。乳头坏死是NSM乳房重建过程中主要的术后并发症之一,而保留的乳头是否存活直接关系到手术的成败。既往绝大多数研究表明NAC整体坏死率为0～10%,部分坏死率为0～28.2%[11]。本研究中,观察组出现3例(9.4%)部分乳头坏死的患者。蔡英等[12]研究结果提示NAC皮瓣厚度的选择与乳头坏死的发生率密切相关。对于NAC的血供来源,众多研究表明NAC的血供主要由2套系统提供:(1)浅层皮肤层的血供来自乳晕真皮层的毛细血管网;(2)深层血供来自乳腺腺体深部的血管。在开展NSM过程中,皮下腺体切除时通常切断了深层血供,此时NAC只能靠毛细血管网供血,此血管网距乳晕表皮0.3～0.5 cm,离乳晕越远越不易损伤此血管网。因此,术中应注意保护乳晕皮下动脉网供血,游离皮瓣时采用锐性游离,避免使用电刀时损伤范围过大,尽可能使得保留的乳晕下皮瓣厚度不少于0.5 cm[12]。

本研究表明,与乳腺癌标准改良根治术相比,行NSM乳房重建可以达到更好的美容效果(P<0.05),同时能够免去患者经历失去乳房的痛苦,并且术中两组均采用假体植入后自体背阔肌肌瓣重建乳房,以期达到更佳的美学效果,同时避免背部切口。张敏敏等[13]研究表明,相比于传统改良根治术,即刻背阔肌皮瓣乳房重建能显著改善患者术后乳房的外形美观。然而,刘凤梅等[14]研究发现,行NSM并自体背阔肌皮瓣重建乳房后,随着时间的推移会发生诸如背阔肌渐渐萎缩、局部脂肪逐步增多等并发症。本研究利用背阔肌肌瓣覆盖胸大肌表面,增加手术美容效果,避免因胸大肌薄弱而假体外露,导致手术失败。迄今为止,入组的患者并未出现上述并发症,有待后续进一步随访。但不可否认NSM并背阔肌皮瓣重建乳房为保乳意愿强烈,却没有保乳指征的部分乳腺癌患者带来了福音,使得此类患者在治疗乳腺癌的同时,还能实现形体的“完整”性,获得良好的形体美学满足感,进而帮助提升患者后期的预后管理和依从性。但由于本研究入组的样本有限,就如何将NAC缺血坏死的并发症发生率降低到最低尚未得到临床验证,在后续研究中有必要进行多中心、大样本的前瞻性随机对照试验。除此之外,在开展NSM前期,应充分评估与整形科合作开展乳房重建的必要性,以实现最佳的乳房外形、感觉和功能的再造效果。

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