卫生总费用预测在北京市区域卫生规划中的应用分析

陶然， 蒋艳， 程薇

卫生总费用作为国际通行指标，被认为是了解一个国家卫生状况的有效途径之一[1]。但卫生总费用在反映卫生状况时有一个突出的问题——时间上的滞后性，每年的卫生总费用情况要到第二年底或第三年年初才能发布，这就严重影响了政府卫生决策的及时有效性，对政府卫生规划的指导意义降低[2]。本研究通过分析北京市2000—2014年卫生总费用的历史数据，采用简便可行的方法对2015—2020年卫生总费用情况进行预测，并根据预测结果对北京市区域卫生规划进行指导，有效避免了卫生总费用信息发布滞后性对政府决策的影响，为促进本区域内卫生事业良好发展提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于北京市统计局网站以及北京市卫生统计年鉴发布的北京市卫生总费用筹资来源和机构流向数据。

1.2 研究方法

1.2.1年平均增长速度预测法目前用于总费用预测的方法主要有灰色GM(1，1)模型、ARIMA模型、VAR模型、主成分神经网络模型等，这些方法在应用时存在的问题主要是预测预报精度不高以及技术复杂、不能经常重复使用等[3]。本研究选择年平均增长速度方法对卫生总费用进行预测，该预测方法简单易操作，不需要套用复杂模型，可进行重复预测，能有效避免复杂模型应用时造成的误差。以2000—2010年全国卫生总费用为历史数据，其年平均增长速度为15.85%，预测2011—2015年全国卫生总费用值情况(表1)，将预测结果与实际结果进行对比发现，年平均增长速度预测的偏差率在5%以下，具有较高精度。由此可见，年平均预测方法简便易行、预测精度高，因此，选用年均增速法对北京市卫生总费用情况进行预测。

表1 2011—2015年卫生总费用预测结果

1.2.2来源法卫生总费用筹资来源法是根据卫生资金的筹集渠道与筹集方式，收集卫生总费用数据，核算全社会卫生总费用。它反映一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资金总额，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平合理性。

1.2.3机构法机构法是从机构角度出发，核算一个国家或地区在一定时期内，从全社会筹集到的卫生资金在各级各类卫生机构的分配，用以分析和评价卫生资源配置的合理性[4-5]。

2 结果

2.1 来源法预测结果

2.1.1北京市卫生总费用总体情况预测结果由2000—2014年历史数据分析可得，14年来，北京市卫生总费用筹资总额、政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的年平均增长速度分别为17.50%、18.96%、21.00%、11.18%，用来预测2015—2020年的北京市卫生总费用筹资结构。见表2。

由表2预测结果可得，2015—2020年，北京市卫生总费用筹资结构中，社会卫生支出占比仍旧最高，2019年将超过2 000亿元，且占比有继续升高趋势，在2020年将高达66.58%，社会卫生支出会成为北京市卫生总费用最大筹资来源。同时，个人现金卫生支出将持续占比最低，且呈下降趋势，2020年占比将低于15%。

表2 2015—2020年北京市卫生总费用总体情况预测结果 亿元，%

2.1.2城乡居民就医负担预测结果由历史数据分析可得，14年来，北京市人均城镇个人卫生支出和人均农村个人卫生支出的年平均增长速度分别为7.90%和11.63%。因此，以7.90%和11.63%的增速来预测2015—2020年的北京市城乡居民个人卫生支出。见表3。

由预测结果分析，2015—2017年人均农村个人卫生支出低于人均城市个人卫生支出，说明前几年农村就医支出低于城市，对农村投入已见成效。但由于人均农村个人卫生支出增速高于城镇，导致2018—2020年人均农村个人卫生支出高于人均城市个人卫生支出。由此可见，虽然目前农村人均个人卫生支出较城市居民更少，并不代表对农村卫生费用投入可以松懈。由国家统计局数据可得，2015年，北京市城镇居民人均可支配收入52 859元，同比增长8.9%；农村居民人均可支配收入20 569元，同比增长9.0%。从2015年的预测结果来看，城镇居民个人卫生支出占可支配收入的3.0%，农村居民个人卫生支出占可支配收入的7.0%，农村居民的就医压力仍旧高于城镇居民。

2.2 机构法预测结果

2.2.1卫生总费用整体流向预测结果由历史数据分析可得，北京市卫生总费用流向医院费用、门诊机构费用、药品及其他医用品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政费用、医疗保险管理机构费用、其他卫生费用2000—2014年的年平均增长速度分别为18.50%、18.17%、6.43%、22.25%、17.01%、29.36%、18.88%，以此分别预测流向各机构的费用可得表4及表5。

表3 2015—2020年北京市城乡居民就医负担预测结果 元

对各机构流向进行预测可得，医院仍将是卫生总费用的最大流向，但流向医院卫生总费用占比呈下降趋势，2018年将降到70%以下。而门诊机构和公卫机构分得的卫生总费用较小，且占比呈下降趋势。同时流向药品零售机构和卫生行政及医疗保险管理机构的卫生总费用占比呈上升趋势。

表4 2015—2020年北京市各机构卫生总费用流向预测结果 亿元

表5 2015—2020年北京市各机构卫生总费用流向占比预测结果 %

2.2.2医院费用流向预测结果由历史数据分析，北京市医院费用流向医院总费用、城市医院、县医院、社区卫生服务中心、其他医院费用2000—2014年的年平均增长速度分别为18.17%、17.45%、19.96%、31.08%、-27.25%，预测医院流向可得表6。

对医院费用流向进行预测分析，城市医院仍将是卫生总费用最大流向，仍将承担较大的医疗责任，由目前北京市实行的三级诊疗方案来看，医院承担主要医疗任务以及疑难杂症的治疗，应该分得较多的卫生总费用，但为缓解医院就医压力，现采取分诊措施，如果不加大对基层机构等机构的投入，很难达到分诊目的。城市医院卫生费用占比持续下降，而县医院和社区卫生服务中心占比呈上升趋势，且社区卫生服务中心上升速度较快，说明未来分级诊疗将进一步完善。

表6 2015—2020年北京市医院费用流向预测结果 亿元，%

3 讨论与建议

区域卫生规划，是在一个特定范围内，根据本地区发展情况来确定区域卫生发展方向、模式与目标，合理配置卫生资源、布局卫生机构，维持供需平衡，促进区域发展[6-8]。北京市作为我国首都，在拥有丰富卫生资源的同时，承担着本地区乃至全国的就医需求，因此对于区域卫生规划的要求更高。根据北京市卫生总费用的预测结果在进行区域卫生规划时应注意以下问题。

3.1 北京市卫生筹资总额增长较快，存在一定筹资压力

由预测结果可得，北京市卫生总费用总额在2018年将超过3亿元，是2012年的3倍，卫生总费用的增长应与社会经济水平协调发展。按照目前卫生总费用发展水平来看，卫生消费弹性系数为2.69，即北京地区生产总值每增长1%，北京市卫生总费用就增长2.69%，卫生总费用增长较快，远超过了北京市GDP 6.5%左右的增速。而国内外比较一致的看法是卫生消费弹性系数在1.1～1.3之间是比较合理的增长，但北京市卫生总费用的增速都是GDP的两倍以上。由此看来，北京市卫生总费用增长过快，全社会卫生筹资存在相当大的压力。

对此一方面应控制卫生总费用的过快增长，拓宽筹资渠道，多方筹资；另一方面，促进经济良好发展，增加城乡居民可支配收入。同时在北京市卫生总费用的筹资总额、筹资结构、机构配置均已达到较为合理水平情况下，若要达到“全民覆盖”的要求，在保持现有投入水平的基础上，应提高卫生资金的利用效率和公平性，以降低卫生的筹资风险，使卫生与经济协调发展。

3.2 北京市筹资结构有所改善，但仍需加大政府投入力度

世界卫生组织提出，只有当个人现金卫生支出降到卫生总费用的15%～20%时，经济困难和贫穷发生的机会才能降低到可以忽略的水平，由预测结果可以得出，北京市个人现金卫生支出占比2015年以后降到20%以下，筹资结构趋于良好。分析个人现金卫生支出占比下降的原因，除筹资结构趋于良好外还可能：第一是替代性下降，即由于社会医疗保险报销比例的增加，社会保险增长替代了个人现金卫生支出的增长，报销比例的增长导致个人现金卫生支出比例的下降；第二是分母的增大，导致了占比的下降，即卫生总费用的年平均增长速度(17.50%)，高于个人现金卫生支出的增长速度(11.18%)，总费用与个人现金卫生支出的弹性系数为1.57，即个人现金卫生支出每增长1%，卫生总费用的总额增长1.57%，卫生总费用总额的快速增长降低了个人现金卫生支出的占比。同时值得注意的是，2015—2020年，政府卫生支出占比虽也呈上升趋势，但增长较为缓慢，目前北京市卫生总费用筹资机构的优化主要得益于社会卫生支出占比的增加，但受就业人口数量变化的影响，北京市卫生筹资中社会支出部分的增长空间和持续稳定性均有限。

为避免个人现金卫生支出占比反弹，在未来的卫生筹资中，一方面，医疗费用控制是必须的，另一方面，政府仍需加大对卫生的投入，保持政府卫生支出增长快于财政整体支出水平的增长，减轻社会和个人筹资的压力[9]。

3.3 农村居民就医负担增长过快，促进城乡协调发展

虽然目前农村个人卫生支出低于城镇，但由于人均农村个人卫生支出增速高于城镇，导致2018年以后人均农村个人卫生支出高于城市个人卫生支出，同时由于农村人均可支配收入低于城镇，农村个人卫生支出占可支配收入比例高于城镇，由预测结果得出，2015年城乡个人卫生支出占可支配收入的比例分别为3.0%和7.0%，农村居民就医负担仍将高于城镇。因此，未来关注的重点仍将放在农村，注意控制人均农村个人卫生支出过快增长，进一步完善新型农村合作医疗，提高新农合报销比例，加大卫生总费用向农村倾斜力度。

3.4 加大公共卫生机构投入，注意控制药品零售机构和卫生行政机构总费用的过快增长

流向医院的费用所占比重最高，但增速较缓，所占比重呈下降趋势；公共卫生机构未来几年总费用占比仍较小，应注意加大对公共卫生的投入；流向药品及其他医用品零售机构费用增长较快，所占比重上升明显；流向行政医疗保险管理机构的费用所占比重不高，但费用增长明显。

公共卫生机构承担着基础的卫生服务保健工作，对整个社会健康水平的提高起着源头和基础的作用，未来几年总费用占比仍较小，应注意加大对公共卫生的倾斜力度，促进公共卫生服务体系的形成，在北京市新一轮医改中适当加大对公共卫生事业、公共卫生机构的重视力度。同时，流向药品零售机构和卫生行政及医疗保险管理机构的总费用增长较快，占比持续上升，这些机构卫生费用的增加会导致药品费增加和行政冗余形成，在进行区域规划时应注意控制其过快增长。

3.5 基层医疗机构投入力度加大，有利于分级诊疗格局的形成

未来三级诊疗格局将进一步完善，县医院和社区卫生服务中心获得的卫生总费用占比持续上升，意味着基层医疗体系逐步发展完善，机制逐步健全，将承担更多的医疗责任，有利于缓解城市医院就医压力，让不同症状患者得到妥善治疗[10]。在进行区域卫生规划时应注意三级医疗机构间卫生费用的合理划分，既要保证城市医院有足够费用完成对疑难杂症的研究和治疗，又要保证基层医疗机构有充足资金改善就医环境和诊疗水平，引导患者合理就医，做到“大病去医院，小病在社区”。

综上，由北京市卫生总费用预测结果可知，北京市卫生总费用增长迅速，社会各界对健康较为重视，筹资结构日趋合理。但在进行区域卫生规划时应加大政府投入力度，降低城乡居民就医负担，促进卫生总费用在机构间合理分配，注重县医院和基层医疗机构协同发展。

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