社会网络对心血管疾病患者医疗服务利用的影响研究

李玥， 王友华， 张晓良， 尚伟

近年来，伴随着人们物质生活水平的提高和生活方式的改变，心血管疾病的高危因素，如吸烟、缺乏体力活动、血脂异常等，未能得到有效的控制，导致我国心血管疾病的发病人数不断上升[1]。据报道，心血管疾病已占我国居民疾病死亡率40%以上，成为我国居民致死致残的首要病因[2]。尤其是在目前我国人口老龄化和城镇化加剧的背景下，心血管疾病的负担将日益加重，必将成为我国一个重大的公共健康问题。因此，明确我国心血管疾病患者的医疗服务利用现状及其影响因素，对心血管患者的有效治疗以及生活质量的改善有着重大意义。国内相关研究中，学者们更多倾向于从医疗保险或服务政策等宏观社会制度背景、社会经济地位等人口社会经济特征来探究医疗服务利用的影响因素[3-4]。与此同时，部分国外学者较早意识到社会网络与社会支持可能对人们医疗服务利用存在影响，并先后在精神疾病患者、吸毒者、HIV感染者等特殊人群中进行了相应研究[5-7]。为了更好地发现我国心血管疾病患者医疗服务利用的社会影响因素，本研究基于实证调查数据从社会网络视角探究其对该类患者医疗服务利用的影响。本研究的贡献主要在于以下两个方面：一是理论上从社会网络这个较新的研究视角有利于发现医疗服务利用的不同维度社会影响因素；同时，与国外同类研究相比较，试图发现该研究视角在我国这个特殊社会文化背景中的适用性与特殊性；二是实践上，研究结果有助于更有针对性地防治我国不断上升的心血管疾病，减少公共卫生开支，并促进“健康中国”这个宏伟目标的顺利实现。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以重庆市5个区11家社区卫生服务中心管理的心血管疾病患者为对象。纳入标准：①确诊为心血管疾病患者；②认知功能正常，能正常进行交流并完成本研究的相关调查。

1.2 研究方法

1.2.1抽样方法采用多阶段随机抽样方法。首先，在重庆市所有主城区中随机抽取5个区。其次，在所抽取的每个区中，随机抽取2个社区卫生服务中心；其中，北碚区还额外抽取了1个社区卫生服务中心，共计11个社区卫生服务中心。再次，在每个社区卫生服务中心所登记的心脏疾病患者中随机抽取约60名。

1.2.2调查方法本次调查主要包括患者的人口社会学特征、社会网络和医疗服务利用这三个方面的内容。在调查过程中，首先获取了患者年龄、婚姻状况、受教育程度、政治身份、户口、主观社会阶层、经济状况以及自评健康等相关信息。其次，关于医疗服务使用状态，本研究把它划分为两类：一类是享受正规医疗卫生服务(包括住院治疗或定期到医院检查)，编码为1；另一类为非正规医疗服务(包括自己到药店买药或不吃药仅进行日常调理)或不进行任何治疗，编码为0。最后，患者的社会网络是指在2016年春节期间患者通过登门拜访、电话等各种方式进行互动的人际关系网络。基于Lin[8]提出的定位法，本研究构建了网络顶端、网络距离和网络差异三个网络指标。网络顶端，指的是网络成员中职业声望的最高值；网络距离是网络成员中职业声望最高值与最低值之间的差异；网络差异是指网络成员中职业类型的种类数目。先前的研究表明，这三个指标在我国文化背景中具有较高的信度和效度[9]。

1.2.3质量控制本次调查是由大学生在社区卫生工作人员的陪同下完成。在调查前，所有参与的大学生调查员经过培训，以保证调查质量和统一调查标准；在调查过程中，大学生调查员当面调查被抽中的患者，及时澄清患者的有关疑惑或解决存在的问题，剔除不符合要求的调查对象，保证调查问卷的有效性。

1.2.4统计分析所有调查问卷数据采用统计软件Stata 14.1进行统计分析。在分析患者的基本信息和医疗服务使用状态的相关性时，采用Pearson χ2检验；在分析社会网络在医疗服务使用不同状态小组之间的差异时，采用单因素方差分析；在多因素回归分析中，采用的是Logistic回归分析。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况及其对医疗服务利用的影响

本次研究发放调查问卷660份，其中有效问卷为635份。在调查的心血管疾病患者中，女性居多，约62%；60～74岁的年轻老年人占的比例最大，其次是45～59岁的中年人；有34%没有接受任何教育；处在婚姻中的人数最多，为78%左右；约87%不是中国共产党党员；城市和农村户口人数和所占比例较为接近；被调查者中认为自己属于社会底层和家庭人均月收入低于2 500元的比例在各自类别中最高，分别为36%和52%；高达83%的人认为自己不健康。在调查对象个体基本特征与医疗服务利用状态的相关性分析中，只有主观社会阶层认知通过了显著性检验，即心脏性疾病患者感知的社会阶层影响着他们对医疗服务的使用。同时，社会网络三个指标网络顶端、网络距离和网络差异的分析结果表明，其均值分别为53，40和3。见表1。

表1 调查对象的一般情况及医疗服务利用 n(%)

2.2 社会网络与医疗服务利用的单因素分析

为了初步探究社会网络对被调查对象医疗服务使用的影响，首先采用单因素方差分析方法。分析结果表明，被调查者中,网络成员中的职业声望越高、从事的职业类型越多，他们越可能接受正规的医院医疗服务进行疾病治疗。

2.3 社会网络与医疗服务利用的多因素分析

为了排除个体基本特征的干扰，进一步探究社会网络对心血管疾病患者医疗服务利用状态的影响，本研究在控制有关人口学特征变量、经济社会特征变量以及健康状态的基础上，进行多因素Logistic回归分析。分析结果表明，在同等条件下，心血管疾病患者春节拜年网中,网络成员的职业社会声望越高或从事的职业类型越多，该患者到医院接受医疗服务的可能性就越大，其OR值分别为1.14(95% CI：1.01～1.39)和1.34(95% CI：1.04～1.71)。见表3。

表2 社会网络与医疗服务利用的多因素分析结果

3 讨论

本研究从社会网络视角探究不同社会网络维度与心血管疾病患者医疗服务利用状态之间的相关关系。研究结果表明，在我国社会文化背景下，社会交往对心血管疾病患者这类特殊社会群体的医疗服务利用状态也存在着影响，其中，社会网络成员的职业声望和职业类型尤为重要。

本研究对国内医疗卫生服务利用的研究视角进行了进一步拓展。在先前的研究中，有较多的学者倾向于从广泛的人口学、经济与社会特征变量来探究医疗卫生服务利用的影响因素[10]。之后，学者们的研究开始从医疗保险政策[11]、医保统筹模式[12]等维度来探究其对医疗服务利用的影响。近年来，也有少数学者基于中国“关系”社会的本质从社会支持、社会互动这个视角展开了相关研究。学者发现，社会支持对老年人的医疗服务利用有着重要影响[13]，邻里互动能提高高血压患者的服药依从性[14]，但直接立足于社会网络的国内相关研究还较少。

相比之下，国外学者对社会网络与医疗卫生服务利用这两者之间关系的研究更早、更多，但他们更多关注于社会网络的规模、网络成员的互动以及由此产生的社会支持等方面。比如，Maulik等[5]人发现，精神不健康者与亲戚、朋友互动得越多，其利用综合医疗服务也越多；Ramaswamy等[6]对HIV感染者的研究表明，拥有更多的社会支持，尤其是更多的社会网络成员有助于人们对基本医疗服务的使用；Sapra等[7]在进一步的研究中发现，对于抑郁吸毒者来说，信息支持有助于他们利用精神健康服务。而本研究采用基于定位法的正式社会网络测量，发现社会网络中的网络异质性、网络顶端与医疗服务利用状态密切相关。在社会网络的作用机制上，Lin[8]认为，社会网络主要是通过信任、人情、社会影响、社会信誉等途径来促进人们各种行为的成功。Hannah等[15]更加具体地指出，网络异质性扩展了人们的信息来源、提高了社会支持水平，进而有助于人们利用相应的医疗卫生服务项目。

综上所述，为了促进更多的心血管疾病患者利用正规的医疗卫生服务，及时得到有效治疗，一方面相关卫生部门须重视那些社会交往较单一的患者；另一方面，要采用有效措施教育、鼓励疾病患者多进行社会交往，并提高交往的异质性和层次性。

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