米非司酮联合雌孕激素序贯疗法治疗流产不全的疗效观察

孙晓燕，唐媛媛

流产不全不仅给广大患者带来了痛苦，也使医患之间产生了矛盾，许多医疗纠纷由此产生。因为既往治疗流产不全的传统方法是再行清宫术，再次搔刮官腔易造成内膜损伤，增加子宫穿孔风险，给受术者造成极大痛苦[1]。如果在发生流产不全时能够通过保守治疗的方法解决问题，不仅减少了患者的创伤和痛苦，也给医生减少了工作和麻烦，避免了医患纠纷的发生，是一个双赢的方案。本文探讨口服米非司酮联合雌孕激素序贯疗法治疗流产术后宫腔残留的有效性及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2012年 7月至2016年7月于本院自愿行人工或药物流产术术后发生蜕膜残留的患者216例为研究对象。纳入标准：（1）流产术后阴道流血不止，或间断阴道流血≥l0d：（2）血清 -人绒毛膜促性腺激素（ -hCG）50～2 000 U/L；（3）B超检查提示宫腔内异常回声＜2.5 cm；（4）无米非司酮及雌孕激素应用禁忌；（5）宫腔残留组织无感染者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组108例。观察组年龄18～39岁，平均（27.38±3.81）岁；体质量47～62 kg，平均（55.43±5.92）kg；孕次 1 ～ 3次，平均（2.11±0.78）次；孕周 6～8周，平均（7.05±0.36）周；宫腔残留直径（21.22±3.71）mm；血 清 -hCG 值（1565.23±255.36）mIU/ml。对照组年龄19～ 39岁，平均（28.02±2.73）岁；体质量 48 ～ 61 kg，平均（55.52±4.38）kg；孕次 1～ 3次，平均（2.36±0.92）次；孕周 6～8周，平均（7.15±0.24）周；宫腔残留直径（20.78±4.23）mm；血清 -hCG值（1 489.35±241.54）mIU/ml。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2 方法 观察组口服米非司酮+雌孕激素序贯治疗：米非司酮片（25 mg/片）25 mg，1 次/d，连续 7d；同时服用补佳乐片（1 mg/片）2 mg，1 次/d，连续 11 d，第12天起加用地屈孕酮片10mg/次，2次/d，连续10 d。对照组予米非司酮片（25 mg/片）25 mg，1次/d，连续 7 d；同时口服一般药物（益母草胶囊或新生化冲剂类药物）共治疗21 d（若在治疗周期内发生大出血排除）。治疗后10d复查血 -hCG，1个月后待月经来潮后复查B超，评估疗效并比较不良反应发生情况。

1.3 疗效判定标准 有效：治疗后阴道流血停止，复查 -hCG恢复正常，B超提示宫内异常占位回声较治疗前缩小或消失，1个月后月经来潮后B超提示宫内无异常占位回声。无效：治疗后仍有阴道流血或增多，复查血 -hCG较前无明显变化，B超提示宫内异常占位回声无明显变化，需行清宫术。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。两组计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组并发症比较

2 结果

2.1 两组疗效比较 对照组有效45例，无效63例，有效率为41.7%；观察组有效89例，无效19例，有效率为82.4%。观察组有效率高于对照组（2=38.06＜0.05）。

2.2 安全性比较 观察组阴道出血量情况及感染例数均少于对照组，而且月经来潮时间短于对照组，两组差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

3 讨论

流产术后宫腔残留的原因较为复杂，常与多次人工流产、子宫形态异常、孕囊大小及宫腔感染等因素有关。传统治疗方法为再次清宫，但术中出血多，受术者痛苦大，且易发生子宫穿孔及宫腔粘连等并发症。米非司酮作为终止早孕的药物用于临床，其有效性和安全性已得到充分的肯定[2]。米非司酮与孕酮受体有着极高的亲和力，可竞争结合孕酮受体，从而起到阻断孕酮的作用，导致蜕膜组织变性、出血、坏死，还可刺激内源性前列腺素合成和释放，促进子宫收缩[3]。因此，口服米非司酮可促进人工流产后宫腔内残留组织的坏死、排出，加快子宫内膜的修复，使阴道流血停止，疗效显著。

研究表明宫腔粘连与纤维母细胞生长因子（FGF）-8l有关，而雌激素对抗转化生长因子（TGF）-l31上调，雌二醇使损伤的子宫内膜再生前促使纤维细胞活性增加[4]，从而促进内膜修复，使细菌无法对其感染。故流产术后服用雌激素药物不仅能降低宫腔粘连的发生率，而且还可以减少盆腔炎和组织残留的发生。而又有研究报道当人体受到外源性高效孕激素补充时，子宫内膜可出现分泌期改变且充分转化，雌孕激素序贯治疗模拟月经周期来潮，可使子宫内膜海绵状功能层从基地层崩解脱落，从而使的残留妊娠组织排出子宫外，达到保守治疗成功的目的[5-8]。

本文对照组服用米非司酮片和一般药物（益母草胶囊或新生化冲剂类药物），结果显示对流产后残留有一定疗效，但流产后低雌激素及孕激素水平使得其疗效一般；因为流产后雌激素水平低下导致子宫内膜修复缓慢，孕激素水平低下使子宫内膜分泌期转化不充分，子宫蜕膜、绒毛剥脱缓慢。观察组在使用米非司酮的基础上提高了雌孕激素水平，故疗效明显好于对照组；且观察组发生流产后感染的概率远低于对照组，同时避免了再次清宫造成的子宫内膜损伤，受术者更容易接受。本次流产后使用两种方法无效患者1个月后均行宫腔镜检查，检查发现观察组宫腔粘连者明显少于对照组。

综上所述，本治疗方案中米非司酮片加用雌孕激素序贯治疗大大缩小了阴道流血时间，促进了子宫内膜周期性变化，促进了残留排出，减少了宫腔再次操作也避免了子宫再次损伤；使用方法简单易行并可获得满意的临床效果，值得临床借鉴推广。当然，由于本文观察例数有限，其结果有一定的局限性，有待更大样本量的进一步观察证实。

参考文献：

[1] 陈丽娟.戊酸雌二醇联合醋酸甲羟孕酮治疗58例流产不全的临床观察[J].中国医药指南,2014,12(3)：24-25.

[2] 赵彩虹.米非司酮治疗人工流产、术后残留的有效性及安全性[J].中国保健营养,2012,6(6)：54-55.

[3] 刘景霞,俞碧霞,陆燕珍,等.米非司酮治疗宫内妊娠物残留62例[J].中国药业,2012,2l(9)：65-66.

[4] 夏慧芳.不同浓度雌二醇及PGE3对子宫内膜基质细胞增殖及PCNA表达的影响[D].郑州大学,2014.

[5]Sonalkar S,Hou MY,Borgatta L.Administration of the etonogestra contraceptive implant on the day of mifepris-tone for medical abortion：A pilot study[J].Comtra ception,2013,88(5)：671-673.

[6] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013：22-23.

[7] 沙霞.模拟月经周期疗法治疗再次清宫术后宫腔残留疗效观察[J].中国乡村医药杂志,2015,22(3)：32-33.

[8] 金兰英,吕英,邵明君,等.屈螺酮炔雌醇片治疗流产后宫内残留的疗效分析[J].中国现代医生,2016,54(23)：46-49.