战伤救治临床事件数据库及其应用前景

王莉红，江 雷，邓月仙，马 兵，秦 超*

(1. 第二军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433;2.上海市长宁区北新泾街道社会卫生服务中心内科，上海 200050;3. 第二军医大学附属长海医院烧创伤中心，上海 200433)

2014年3月，中央军委印发《关于提高军事训练实战化水平的意见》[1](以下简称《意见》)。按照《意见》要求和军委总部首长指示，原总后卫生部和原北京军区采取部队自主对抗、伤员随机产生、卫勤应急处置、综合检验评估的方式组织“卫勤使命-2014”演练。军队医院机动卫勤分队是我军作战卫勤保障的骨干力量。在机动卫勤分队训练中，重勤务轻技术的现象十分普遍。抽组、集结、机动、展开、撤收等战术后勤科目训练比较多，以伤病员救治为核心的医疗后送训练往往流于形式，一定程度上影响中青年医务人员战伤救治能力的提高[2-3]。和发达国家军队相比，缺少标准化模拟伤员等各种先进模拟设备，缺少统一的数据化标准化战伤处置策略、救治理念和救治流程，这些是制约我军战伤训练水平提高的重要因素[4-5]。

1 战伤救治流程数据化现状

数据是对某件事的描述，人们可以用数据来记录、分析和重构某件事。数据化是一种把现象转变为可制表分析的量化形式的过程。信息化局部战争作战指挥要求情报实时共享、决策协同智能、控制动态精确；要求后勤保障 “需求实时感知、资源可视掌控、决心及时正确、配送精确定向、行动全程调控”；要求精确化卫勤保障，在恰当的时间、恰当的地点为合适的伤病员提供准确及时的救治[6]。战伤救治过程数据化是通过完善的统计报表、数据分析进行定量分析和精准控制，以数据报表的形式记录、查询、存储伤员救治过程。战伤救治过程数据化是实现精确化卫勤保障的基础和前提，不仅可以提高救治流程的规范化和标准化水平，而且为基于数据的卫勤指挥，即按照批量伤员救治的各个环节输入数据、处理数据、传输和显示数据提供标准和依据。

1.1临床路径

1.1.1 临床路径的概念 临床路径(clinical pathway，简称CP)是由医师、护士及其他相关专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术，制定的具有顺序性和时间性的最适当的临床服务计划，以减少延迟康复和资源浪费，使患者获得最佳服务品质。临床路径可以概括为对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序、有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，是持续改进医疗质量的新的管理模式[7]。

1.1.2 临床路径在疾病诊疗护理中的应用 我国对临床路径的研究起步较晚，且集中在部分大医院，以护理学及外科为主，临床路径流程图由临床路径小组人员综合分析病种资料得出，经全科人员讨论修订，再由专家组讨论通过后确定，以确保路径图的合理性。我国国家卫生部门已经陆续发布1 000多种疾病的临床路径指南，在疾病诊治过程中发挥重要作用。

临床路径理念逐步从临床治疗护理实践指导拓展到医学教育领域。临床路径教学是将临床路径的理念和方法应用到临床教学的新方式，可以使教学目标、带教方法和时间管理具体化，管理者更容易控制带教质量，随时发现问题，及时查找原因并给予干预，可有效提高临床教学质量。梁新蕊等[8]选取连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)临床路径培训护士22名，作为实验组，再选取20名传统教学法进行培训的护士作为对照组，研究结果发现实验组护士在CRRT临床护理岗位上能更好地应对患者病情重、病情变化快、工作时间长、需要多学科紧密沟通协作的各种情况。CRRT临床路径教学法能有效提高CRRT护士的岗位胜任能力，确保危重症患者的安全，为血液净化专科护士岗位胜任力的培训指明方向和思路。

1.1.3 临床路径在战伤救治中的应用 虽然建立临床路径最初的目的是控制医疗费用，由于应用临床路径技术可以有效缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者满意度的优点，在医学临床实践和医学教育训练方面都有成功的应用。但又因为战伤的特殊性和数据的稀缺性，战伤救治临床路径研究还不多。刘磊汉等[9]根据战伤分级救治特点，将早期治疗环节作为战伤救治应用临床路径技术的切入点。根据既往战争战伤发生规律，选择发生率和伤死率较高的3种战伤(腹部伤、颅脑外伤、四肢伤)，采用专家咨询的方法，依据战伤救治规则和医疗救护分队装备配备现状，制定初步临床路径实例，并明确流程中若干关键知识点。虽然该研究咨询专家较为局限，伤情比较单一，且缺少实践检验，但仍不失为一种有益的尝试。闫春草等[10-11]在热区抗洪抢险医疗队主要疾病救治流程优化的研究过程中，以野战医疗队为对象，选取抗洪抢险官兵发病率高的中暑、腹泻等疾病，基于临床路径建立临床流程，明确医务人员在救治流程中的任务分工、责任和操作要求，为医疗队提供临床救治规范流程，达到优化救治方案，提高救治效率的目的。

1.2临床实践指南21世纪初，为适应全球反恐战争的需要，美国军医总署(Surgeons General of the U.S. Military)、中央战区司令部(United States Central Command)、美国陆军外科研究所 (the United States Army Institute of Surgical Research)和美国外科医师学会创伤委员会(the American College of Surgeons Committee on Trauma)等合作建立联合战区战伤登记(joint theater trauma，JTTR)和联合战区战伤系统(joint theater trauma system，JTTS)研究，并应用于阿富汗战争和伊拉克战争[12-13]。开发JTTR&JTTS的主要目的是“确定在战场受伤的每一个士兵有机会存活并最大限度恢复健康”，贯彻精准医疗理念，实现 “4R”目标，即在恰当的时间、恰当的地点为合适的伤病员提供准确及时的救治。

JTTR&JTTS的应用提高战伤救治管理水平，特别是获取大量的实战战伤救治数据，为改进救治策略提供科学证据。通过不断分析和改进，美军制定常见30余种伤病的临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)。这种指南不仅可具体指导战(创)伤救治，避免或减少临床操作差错，也为制定相应的考核评估提供依据。笔者在参加“环太平洋-2014”军演与美军交流过程中，获取CPG的2014年版本。临床实践指南主要包括目标、背景、推荐步骤、监测关键指标、责任、参考文献等内容，除文字描述外，部分伤情给出明确的操作流程。

2 临床事件的主要内容

2.1美军伤情编码理论20世纪80年代，美国海军卫生研究中心对2万多份越南战争海军陆战队原始伤票进行分类、归纳、整理，将伤类伤部及救治过程相近的战伤按照伤部和伤类信息归纳汇总为伤情编码(Patient Condition Code， 简称PC code)，经过近几场局部战争的应用逐步完善[14-15]。

伤情编码的实质，就是根据不同致伤武器导致不同伤部、不同伤类的组合，用3位阿拉伯数字顺序排列，每一个伤情编码表示一组伤(病)情和治疗措施相似的伤病员，伤情编码的总数已由20世纪80年代的约200个增加到389个。通过伤情编码与国际疾病分类ICD比较，彭海文等[16]认为伤情编码来自实战战伤伤员数据，由于战场环境特殊性，数据收集受限，以伤类和伤部为核心，主要应用于战现场和前沿野战卫生机构。国际疾病分类编码(ICD)是WHO根据疾病病因、病理、临床表现和解剖位置等特性将疾病进行分类并用编码来表示的国际统一系统，主要在大型综合医院病案搜集、整理和分析中采用，从而更好地研究和治疗疾病，因此适用于后方医院等机构。 20世纪80年代，美军在开发可配置移动医院DEPMEDS(Deployable Medical Systems)时，针对每一个伤情编码，NHRC都建立对应的TTT(Time，Task，Treater)数据库。TTT数据库简要描述治疗此类伤员所需的任务、完成此项任务所需的各类卫生资源以及时间[17]。

2.2临床事件数据库在TTT数据基础上，美军成立联合战备临床建议专家委员会(Joint Readiness Clinical Advisory Board，简称JRCAB)，首要的工作就是设计开发公共用户数据库(Common User Database,简称CUB)，以代替过去使用的DEPMEDS系统和TTT(Task,Time,Treater)数据库系统，提供一套可供各军兵种平战时卫勤保障所需的临床、技术、物流的标准，供规划、制定、预测卫生物资和卫生人员需求时使用，并作为今后相关卫勤系统建模和仿真及其他应用的标准输入。2008年4月，CUD数据库被部队健康维护委员会(Force Health Protection Council，THPC)认定为唯一的提供伤情及救治信息的军队卫勤系统官方数据来源[17]。根据资料介绍，CUD数据库数据项主要包括以下几个方面。

2.2.1 伤情描述 来自临床，基于文本的简要伤情编码，或者基于国际疾病分类系统的多发伤伤情。

2.2.2 治疗简要描述 描述疾病的过程和伤情，由疾病与伤情介绍、手术占用、筛查、手术定义/注意事项、评估与治疗、参考文献及参考书目等组成。

2.2.3 临床任务顺序 按顺序注释临床任务，并以“任务-时间-人员-通用物资”的文件形式呈现。该文件主要包括处理该伤情所需的任务描述、执行特定任务所需的时间、特定任务所需的人员、救治阶梯(首次急救卫生员、急救站、前沿复苏处理、战区医院、途中护理等)。

2.2.4 功能区域 手术室/放射科/重症监护室/检验室等。

2.2.5 通用物资(Generic Materiel ，GM) 是执行该任务所需的非特定供应商的物资器材。例如需要听诊器，但不指定特定品牌的听诊器。

由于访问受限，无法获取CUD数据库具体内容。美国海军医学研究中心(NHRC)在研究前沿复苏外科手术系统物资需求时，参照CUD数据库建立主要伤情临床事件数据库。按照手术伤员救治过程，区分为术前/分类、术中、术后等区域，分解每个区域的临床任务(clinical task)，把各临床任务联结形成临床任务列表，针对具体任务明确相应的人员、时间、操作次数等数据，形成临床事件(clinical events)数据库，亦称为NHRC战伤救治模型(图1)。

图1 针对PC083伤情的NHRC模型

3 临床事件数据库的特点和应用前景

3.1主要优势与不足与临床路径、联合国标准操作程序、美军临床操作指南等数据化手段相比，临床事件数据库以临床任务为纽带，细化救治流程，具体明确，操作性强。临床事件数据库不仅规范临床任务，而且明确相应的人员、物资需求和操作时间、次数、百分比，为人员物资需求预测提供依据。通常战时卫勤需求预测，如卫生人力、手术台数、床位、运力等，包括计算方法和模拟方法两种途径[18]。由于战伤救治过程是离散的随机的动态过程，难以建立某种伤情结构与卫生资源的动力学函数关系，因此建模与仿真在战时卫勤研究中的地位和作用越来越显著。临床事件数据库作为战伤救治流程数据化的有效手段，为计算机仿真模型的建立提供基础数据。

临床事件数据库实质是一系列临床任务的串联，这个任务序列是线性的，缺少判断、循环分支，与临床实际有一定距离；而且这些任务的实施默认是及时的、准确的，缺少实施这项操作后伤情的变化，即没有相应救治结果的描述及其概率，在应用临床事件数据库时需要注意这些不足。

3.2应用前景由于各种原因，导致我军战伤救治历史数据的缺失，给卫勤学术研究临床事件数据库带来一定困难，同时也为战伤救治流程的数据化提供一种新途径。从目前美军相关研究看，临床事件数据库主要针对第二级前沿复苏外科，救治功能区域包括术前、手术和术后等组室。无论是伤情的广泛性，还是救治的完整性都存在一定局限。因此临床事件数据库需要从前沿复苏外科深化到早期治疗等各救治阶梯，需要从适宜手术伤情拓展到其他战创伤，需要从手术临床事件拓展到检验、放射、内科等其他功能组室，不断拓展，不断完善。

【参考文献】

[1] 中央军委印发《关于提高军事训练实战化水平的意见》[N].人民日报,2014-03-21(1).

[2] 叶廖莎，张波，梁韫洁.军队医院机动卫勤力量实战化训练问题与对策[J].解放军医院管理杂志，2015, 22(4)：359-360.

[3] 陈礼潮，郑溪水.军队医院卫勤实战化训练探索[J].解放军医院管理杂志，2017, 24(7):639-640.

[4] 沈洪亮，王志农，徐志飞，等.强化基层军医战伤外科培训的思考[J].解放军医院管理杂志，2016, 23(3)：226-270.

[5] 康鹏，丁陶，张义，等.德军卫勤训练特点及其对我军卫勤教学训练的启示[J].解放军医院管理杂志,2017,24(8)：772-774.

[6] 秦超，彭海文，江雷，等. 精确化卫勤保障浅析[J].解放军卫勤杂志，2012,14(2)：98-101.

[7] 王若乔，叶志霞.临床路径研究现状与展望[J].解放军医院管理杂志，2009，16(2)：125-126.

[8] 梁新蕊，赵君花，徐庆华，等.临床路径教学法在CRRT护士岗位胜任力培训中的应用[J].解放军医院管理杂志，2017，24(10)：980-982.

[9] 刘磊汉，田文华，万任华，等.临床路径及其信息化在战伤早期治疗中的应用前景[J].东南国防医药,2011,13(1):8-10.

[10] 闫春草，秦超，石桦.野战医疗队热区主要疾病救治流程优化[J].解放军医院管理杂志，2013，20(10)：951-953.

[11] 闫春草，秦超，石桦.临床路径在抗洪抢险医疗队救治流程优化中的应用价值[J].实用医学杂志，2014, 31(4)：374-376.

[12] Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S, etc. Trauma System Development in a Theater of War:Experiences From Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom[J]. J Trauma. 2006,61(6):1366-1373.

[13] Eastridge BJ, Costanzo G, Jenkins D, etc. Impact of joint theater trauma system initiatives on battlefield injury outcomes[J].The American Journal of Surgery,2009,198(6):852-857.

[14] Blood CG, Nirona CB, Pederson LS. Medical resource planning: the need to use a standardized diagnostic system[R].Naval Health Research Center.ADA223193,1989:1-137.

[15] 赵建军，彭海文，江雷. 美军伤情编码理论及对我军的启示[J]. 解放军医院管理杂志，2013(2)：161-163.

[16] 彭海文，秦超.美军伤情编码向国际疾病损伤编码的转换研究[J].解放军医院管理杂志，2013,20(2)：142-143.

[17] DMMPO.CUD information paper[EB/OL].http://www.dmsb.mil. Access Date：2013-12-11.

[18] Levy RA, May LJ, Grogan JE. Wartime medical requirements models: A comparison of MPM, MEPES, and LPX-MED[R]. Naval Center for Analyses.ADA323932.1997:1-107.