硬膜外麻醉联合膀胱穿刺局部闭孔神经阻滞在TURBT中的疗效分析

林建峰，李清林，吴德柱，林雨冬

(福州总医院九五临床部泌尿外科，福建莆田 351100)

膀胱肿瘤是临床常见的泌尿系恶性肿瘤。对于本病的治疗，以往多采用传统开腹术，出血多，术后恢复较慢。近年来，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)等微创技术的开展，已成为本病(T1～T2a)的首选治疗方法。而闭孔反射是TURBT治疗膀胱侧壁肿瘤中的常见现象，极易影响手术效果，甚至引发穿孔、髂血管损伤出血、肿瘤种植等严重并发症[1]。全麻和硬膜外联合闭孔神经阻滞均可以有效地消除闭孔神经反射[2]，但全麻对一些有心脏病、 肺功能障碍等基础疾病的老年患者风险较大[3]。解放军第95医院于2015年4月至2017年4月对49例膀胱侧壁浅表肿瘤患者行TURBT，其中17例采用硬膜外麻+肿瘤基底部闭孔神经阻滞麻醉，基本达到与全麻一样的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组膀胱肿瘤患者49例，男31例，女18例; 年龄41～82岁。术前均行膀胱镜检查，单发或多发膀胱侧壁肿瘤，病理活检明确诊断为移行细胞癌。肿瘤直径1.0～3.5 cm，临床分期为T1～T2a，病史1～6个月。3组患者在性别、年龄、健康状况、肿瘤数目等资料的比较上差异均无统计学意义(P>0.05，表 1)，手术均由同一高年资医生完成。

1.2手术方法49例患者根据麻醉方式分为3组。A组肿瘤基底部闭孔神经阻滞组17例，患者硬膜外麻后，常规取截石位，消毒、铺巾后经尿道置入等离子电切镜，充盈膀胱，取耻骨上2横指，使用经皮肾穿刺针直视下垂直穿刺进入膀胱，在肿瘤边缘2 cm处斜向肿瘤进针1～2 cm，根据肿瘤基底部大小可酌情沿肿瘤一周穿刺3～5针，回抽无血后注入1%利多卡因总量5～15 mL，以期达到满意的阻滞效果。B组硬膜外麻18例、C组全麻14例。以上3组麻醉成功后常规行经尿道膀胱肿瘤电切术。

表13组患者一般资料的比较

资料A组B组C组性别(例) 男151613 女221年龄(岁)61±1563±1660±14肿瘤直径(cm)2．6±1．32．5±1．52．8±1．2肿瘤数目(例) 单发141412 多发342肿瘤位置(例) 左侧1096 右侧798

3组间比较，P>0.05。

1.3观察指标术中是否出现闭孔神经反射、膀胱穿孔、不可控制出血及住院天数等。

2 结 果

A组17例肿瘤基底部闭孔神经阻滞患者中有1例出现轻微闭孔反射，予间隙切除未发生膀胱穿孔等并发症；B组出现6例闭孔反射，其中3例轻微闭孔反射，2例明显闭孔反射导致膀胱穿孔(均未引起不可控制出血)，1例改全麻后反射消除；C组均未出现闭孔反射。3组患者闭孔发射发生率及穿孔率比较，B组闭孔反射发生率及穿孔率明显高于A组、C组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)；A组与 C 组相比，闭孔神经反射的发生率及穿孔率差异无统计学意义(P>0.05)。3组的住院天数比较，B组的住院天数较A、C组差异有统计学意义(P<0.05)。可以说明硬膜外麻+肿瘤基底部闭孔神经阻滞与全麻一样有效地避免了闭孔神经反射，且在电切镜直视下穿刺，安全可靠，经济有效，易于开展，尤其是对于一些有心肺功能基础疾病而不宜全麻的老年患者，更有可行性及必要性。

表23组患者闭孔发生率、穿孔率、住院天数比较

项目A组∗B组C组∗闭孔发射发生[例(%)]1/17(5．88)6/18(33．33)0/14(0)膀胱穿孔[例(%)]0/17(0)3/18(16．66)0/14(0)住院天数(x±s，d)5．0±0．56．5±0．54．5±0．5

与B组比较，*P<0.05。

3 讨 论

TURBT治疗膀胱癌具有微创特征，不但可以显著提高膀胱癌患者的预后，同时对患者排尿功能的影响也比较小[ 4]。闭孔反射常常影响TURBT的手术效果[5]。闭孔神经是腰神经的分支之一，在骨盆中紧贴于膀胱外侧壁肌膜层，在进行经尿道膀胱侧壁肿瘤电切时，电刺激容易引起闭孔反射，从而引起患侧大腿内收、内旋，由于发生突然，术者往往很难预测，无法及时控制电切弧，常导致膀胱壁穿孔、 膀胱出血、 肿瘤腹腔种植等并发症。受此影响，肿瘤往往难以彻底切除或切除过深引起严重并发症。临床上有些方法可一定程度上减少闭孔神经反射，如将切除肿瘤部分套入膀胱电切镜镜鞘内再行切除、间隙切除、电凝灼烧坏死等，但无法彻底消除闭孔神经反射；传统的多种闭孔神经阻滞方法，大多具有盲目性，阻滞效果有时不确切，对于变异走形的闭孔神经，成功率更低[ 6]。而我们采用经耻骨上膀胱穿刺在电切镜直视下沿肿瘤基底部一圈行局部浸润麻醉，避免一些解剖因素的干扰，定位更加精准。本组资料结果表明，该方法比单纯硬膜外麻醉组显著减少了闭孔反射的发生率，基本达到与全麻一致的麻醉效果，又适用于一些心肺疾病不耐全麻的老年患者，同时医疗费用得到节省，减轻了患者的负担。本研究出现1例轻微闭孔反射，分析其原因可能与麻醉深度、范围及麻药量有关，因未明显影响手术操作，故予间隙电切完全切除肿瘤组织，未引起穿孔等并发症。一些同行质疑该法会增加肿瘤种植的风险，本组资料经过半年的随访观察，3组复发的概率并无明显差异。且有研究表明该法无明显增加肿瘤种植风险[ 7]。但仍需注意以下几点：①控制进针位置，避开瘤体，我们选择离肿瘤2 cm位置进针有一定的参考意义；②肿瘤基底较小时，尽量减少进针次数，减少种植机会；③即刻膀胱灌注化疗对减少肿瘤种植有一定帮助。

综上所述，硬膜外麻醉联合耻骨上膀胱穿刺肿瘤基底部闭孔神经局部阻滞，无需使用气管插管及肌松药物，对呼吸和心脏功能影响很小，术后恢复快，对心

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