环形输尿管支架管改善置管相关症状的临床观察

黄 霆，宋日进，曹 朴，伍之岳，王安喜

(1.南京中医药大学第三附属医院泌尿外科，江苏南京 210001；2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京 210029)

结石是泌尿外科的常见病之一，国内的治疗方式包括经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石等，术后常规于输尿管内留置双J管起到内引流、支架作用等，但其导致尿频、血尿、躯体疼痛等相关的不适症状经常影响患者生活质量，本研究回顾性分析南京医科大学第一附属医院泌尿外科2016年2月至2017年5月期间收治的30例输尿管软镜碎石术后留置环形输尿管支架管的病例资料，与留置双J管相比,效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析60例单侧肾结石合并肾积水男性患者的临床资料，全部患者均成功在全身麻醉下行输尿管软镜钬激光肾结石碎石术后留置输尿管支架管。使用配对分组法分为双J管组及环形支架管组，每组30例。双J管组采用美国COOK公司生产的F6双J管，长26 cm；环形支架管组采用美国BOSTON公司生产的环形输尿管支架管(Polaris loop,型号M0061552330)，长26 cm。

病例入选标准：既往无留置输尿管支架管史，本次治疗前未服用任何含α受体阻滞剂、抗胆碱药成分制剂及止痛药等，均为单侧留置，手术后次日及术后4周经腹部X线平片或腹部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫排除较大结石残留并证实双J支架管位置正常。患者均签署知情同意书，所有临床操作均符合我院伦理委员会的规定。

排除标准:既往有泌尿系统畸形、膀胱出口梗阻、压力性尿失禁、神经源性排尿功能障碍、严重泌尿系统感染等病史；病程中有严重感染发热(体温>38 ℃)、肾功能不全者；术中发现泌尿系肿瘤或息肉者、输尿管狭窄难以进软镜鞘需行二期手术治疗者；术后X线片或腹部CT示肾脏、输尿管或膀胱内明显结石残留者。

1.2手术方法全麻下行输尿管软镜钬激光肾结石碎石术后，环形支架管组首先将环形输尿管支架管浸在生理盐水中30 s活化涂层，利用猪尾管直管器将环形输尿管支架管装载至导丝上，将其沿导丝逆行置入输尿管内，注意输尿管支架上的黑色标记位于输尿管口，圆环能够在膀胱内自由活动。双J管组常规在输尿管镜下将双J管沿导丝逆行置入输尿管内，两组患者均于术前1 d及术后4周拔管时填写输尿管相关症状问卷(ureteral stent symptom questionnaire,USSQ)、国际前列腺症状评分(the international prostate symptom score,IPSS)及膀胱过度活动症症状评分问卷表(the overactive bladder symptom scores questionnaire，OABSS)。

2 结 果

两组患者在年龄组成、结石直径、位置、术前USSQ、IPSS及OABSS评分、手术时间等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05，表1)。

表1 两组患者临床资料对照表 (各组n=30)

两组共60例患者手术顺利，未出现中途退出及失访者。置管后次日及4周后拔管前腹部X线平片显示环状支架管及双J管位置满意(图1)，未见支架管过度移位及肾脏、输尿管、膀胱结石明显残留等不良事件。

图1 置入环形输尿管和双J支架管术后盆腔X线平片

A：环形输尿管支架管；B：双J支架管，双J支架管在膀胱内5 cm，恰成一个单环。

两组术后4周排尿症状评分、身体疼痛症状评分、身体一般状况评分、IPSS评分及OABSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

双J管组中2例患者双J支架管膀胱内长度大于6 cm，分别为6.5 cm及7.5 cm(图2)，其USSQ排尿症状、身体疼痛症状、身体一般状况、OABSS及IPSS评分分别为36、23、17、13、7分，及39、25、19、14、7分。

图2 双J支架管在膀胱内长度

表2两组术后USSQ、IPSS、OABSS评分比较

组 别USSQ评分排尿症状评分身体疼痛症状评分身体一般状况评分IPSS评分(x±s)OABSS评分(x±s)双J管组(30例)25．5(10～39)15．6(8～25)13．8(8～19)12．6±2．06．8±1．5环形支架管组(30例)13．0(10～21)∗ 9．5(2～17)∗ 5．9(2～13)∗ 8．6±1．9∗3．5±1．5∗

与双J管组比较，*P<0.05。

3 讨 论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，输尿管软镜通过人体自然腔道进入肾盂、肾盏并配合以激光碎石，具备微创、安全、有效的特点，是处理肾结石的外科首选方式之一[1]。术后常规留置双J支架管起内支架和内引流引流尿液，减少感染、尿外渗、促进结石排出作用，有效预防输尿管狭窄，保护肾功能,但所留置双J管常常刺激膀胱及后尿道逼尿肌，使其敏感性增高，诱发逼尿肌不自主收缩，出现膀胱刺激症状、腰部胀痛、小腹胀痛、泌尿系感染等并发症，输尿管支架管相关症状多见于男性,是由于男性较女性输尿管更长，有的因前列腺增大使双J管在其膀胱内摩擦的面积更大，造成出血、膀胱刺激的机会更多，导致发病率增高[2]。国内报道有75%接受置入双J管患者自感下腹轻微疼痛，70%患者夜尿>2次，60%患者有尿不尽感，IPSS评分中中度症状者占48%，重度症状者达37%[3]。还有研究证实当输尿管黏膜受到输尿管支架刺激后，出现平滑肌间断性痉挛，抑制输尿管自主运动，显著阻碍结石的排出[4]。

输尿管支架管相关症状的产生与多种因素相关，国内研究证实双J管本身材质越硬，导致并发症越重。泌尿系感染可明显加重[5]。还有研究认为双J管置入膀胱的长度过长将刺激膀胱三角区及后尿道，致下尿路症状风险增高[6]，如双J管远端卷曲经过膀胱中线，或卷曲不完全更易引起术后并发症[7]。

既往国内采用中西药干预和治疗输尿管支架管相关症状影响的研究有一定效果[8-9]。但鉴于药物引起的口干等副作用和患者依从性所限，均未完全解决其相关不良反应，因此不断更新和改进输尿管支架管的材料及设计具有重要的意义。国外研究证实环形输尿管支架管组疼痛视觉模拟评分较放置双J管组有明显降低[10]，USSQ评分较双J管对照组明显降低[11]。本研究结果进一步证实两组患者不仅在USSQ评分，而且在IPSS及OABSS评分差异均有统计学意义，环形输尿管支架管能够明显改善输尿管支架管相关症状。分析其原因在于环形输尿管支架管末端两个圆环质地较双J管柔软，具有良好的生物兼容性，可在膀胱内自由浮动，相当于缩短双J管膀胱内长度，显著减少刺激膀胱三角区或后尿道黏膜。减轻局部炎症反应，降低尿道平滑肌敏感性，减少逼尿肌不自主收缩频率发生，松弛尿道，降低了尿流出道的阻力，抑制膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的发生。

双J支架管于膀胱内长度<5 cm时，双J管在膀胱内不能成环，其下段环状部分可在输尿管内卷曲造成末端向上移位，甚至远端回缩入输尿管内，因此我们研究中保持双J管组患者双J支架管于膀胱内长度等于5 cm，即其末端恰能在膀胱内恰成一个单环的长度(图1B)，由于患者体位变化、输尿管蠕动、导尿管气囊干扰或重力等因素引起2例患者双J支架管在膀胱内长度为6.5 cm(图2A)、7.5 cm(图2B)，我们发现此类患者USSQ、OABSS及IPSS评分均随双J支架管膀胱内长度增加而升高，说明支架管于膀胱内长度越长，对膀胱刺激越大，但由于研究样本量较小，需下一步扩大样本规模研究。

综上，环形输尿管支架管明显改善输尿管支架管相关症状程度，提高输尿管支架管患者生活质量，在临床上具有良好的推广价值。

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