1 241例甲状腺结节US-FNAB病例临床特点与病理结果分析

车娜 孙保存③ 刘增辉 赵秀兰 倪春生

随着人们健康意识的增强，体检时超声检查的普及以及影像技术细针穿刺的发展，近几年甲状腺结节及甲状腺癌的检出率明显升高。2007年法国Uhry等［1］研究发现甲状腺癌的新发病例每年增加16%，其中女性发病率为10.6/10万，男性为3.1/10万。在中国甲状腺癌已经上升为女性恶性肿瘤的第三位，成为恶性肿瘤中发病率增加最快的实体肿瘤［2］。甲状腺癌发病率的年度变化率2000年至2003年间为4.9%，2003年至2011年增长至20.1%［3］。对于恶性肿瘤而言需早期诊断、早期手术以免影响预后，超声引导下细针穿刺活检（ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）是目前公认的较为安全又经济有效的诊断方法。本研究对天津医科大学总医院病理科1 241例US-FNAB结节的临床特点及病理结果进行分析，旨在为临床诊断和患者治疗提供最佳的方法。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析天津医科大学总医院病理科2016年1月至2017年4月行甲状腺超声检查及甲状腺穿刺资料（年龄、性别、肿瘤大小、部位、TI-RADS分级、病理结果）完整的病例1 241例。

1.2 方法

1.2.1 甲状腺结节TI-RADS分级 甲状腺结节采用Park等［4］的甲状腺超声影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分级标准，根据结节回声、性质、边界、大小、钙化、形态、声晕、后方衰减、纵横比将结节分为6类：0类：正常或弥漫性病变；1类：良性结节；2类：可能良性结节；3类：恶性程度介于中间；4类：可能恶性结节；5类：高度怀疑恶性结节。

1.2.2 甲状腺结节US-FNAB细胞病理结果判定 USFNAB病理诊断结果采用Crippa等［5］的甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）分为6个等级：1）无法诊断；2）良性病变；3）意义不明确的细胞非典型病变；4）滤泡性肿瘤；5）可疑恶性肿瘤；6）恶性肿瘤。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对本组数据资料进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。计算US-FNAB细胞病理诊断结果的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率及误诊率。采用公式：灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%；总准确率（符合率）=（真阳性+真阴性）/所有检测人数×100%；总误诊率（包括误诊和漏诊）=（假阳性+假阴性）/所有检测人数×100%。

2 结果

2.1 1 241例US-FNAB患者临床资料特征

全组男性257例，女性984例，男女比1∶3.83（图1）。甲状腺结节的发病率从20岁开始逐年增加，60岁以后发病率开始下降（图2）。肿瘤最大径≤1.0 cm的结节640例（51.57%）（图3）。TI-RADS分级4级最多，为1 072例（86.38%）（图4）。甲状腺结节好发部位见图5。病理结果中无法诊断273例（22.00%），良性121例（9.75%），意义不明确的细胞非典型病变380例（30.62%），可疑恶性399例（32.15%），恶性68例（5.48%）（图6）。

图1 1 241例US-FNAB甲状腺结节患者性别分布

图2 1 241例US-FNAB甲状腺结节患者年龄分布

图3 1 241例US-FNAB甲状腺结节患者肿瘤大小分布

图4 1 241例TI-RADS甲状腺结节患者TI-RADS分级分布

图5 1 241例US-FNAB甲状腺结节患者部位分布

图6 1 241例US-FNAB甲状腺结节患者病理结果分布

2.2 US-FNAB对甲状腺结节的诊断效能

1 241例US-FNAB患者在本院行手术302例，US-FNAB明确诊断203例，其中乳头状癌201例（表1，图7，8）；意义不明确的细胞非典型病变78例（手术诊断良性23例，恶性55例）；无法诊断的病例21例。US-FNAB诊断的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、准确率及误诊率见表2。

2.3 78例意义不明确的细胞非典型病变患者临床特征分析

本组意义不明确的细胞非典型病变78例（表3），其中手术诊断良性23例，恶性55例，恶性率为70.51%。诊断为意义不明确的细胞非典型病变的结节是否为恶性与患者的年龄、性别、肿瘤大小、部位均无关（均P＞0.05），与TI-RADS分级有关（P＜0.05）。TI-RADS分级为3级的结节诊断为恶性的比例占14.29%，TI-RADS分级为4级的结节诊断为恶性的比例占76.06%。

表1 302例患者US-FNAB结果与手术结果对比

图7 US-FNAB诊断甲状腺乳头状癌（H&E×400）

图8 手术后诊断甲状腺乳头状癌（H&E×400）

表2 US-FNAB病理结果的诊断效能 （%）

表3 78例意义不明确的细胞非典型病变患者临床特征分析

3 讨论

本研究数据显示甲状腺结节好发于女性，男女比1∶3.83，考虑与男女两性性格、情绪变化及体内的内分泌激素水平有关。雌激素与甲状腺上的雌激素受体结合，通过多种途径参与甲状腺的许多病理生理过程。甲状腺结节的发病率随着年龄的增加而升高，60岁以后发病率开始下降，可能原因是与体内的内分泌激素水平下降及甲状腺的功能减退有关。结节最大径≤1 cm的患者占总人数的51.57%，提示与人们的健康体检意识增强、体检人群甲状腺B超技术的普及应用和甲状腺穿刺技术的发展较为相关，使体检时触及不到的甲状腺结节得以检出并诊断，甲状腺癌尤其是甲状腺微小乳头状癌的检出率逐年增加与其有较大关系。当然甲状腺癌的发病率增加与真实的发病率增加也有关，主要原因为各种辐射增加、环境污染、饮食改变等［6］。目前新版美国甲状腺协会（ATA）［7］US-FNAB的指征为：1）最大径≥1 cm的高度可疑恶性结节；2）最大径≥1 cm的中度可疑结节；3）最大径≥1.5 cm的低度可疑结节；4）最大径≥2.5 cm的极低度可疑结节。所以国外仅对超声检查高度怀疑、最大径≥1 cm的结节进行甲状腺穿刺和评估，而最大径＜1 cm的甲状腺结节无需行US-FNAB。ATA认为甲状腺癌大部分是进展缓慢的低度恶性的乳头状癌，不应过早干预。有研究［8-10］发现最大径＜0.5 cm的结节行US-FNAB同样具有较高的诊断价值。国内多数专家认为无论结节大小，只要B超及临床怀疑的恶性结节均采取甲状腺穿刺评估，做到早期诊断甲状腺恶性肿瘤，早期选择治疗方案，才能减少死亡率和复发率，所以国内外对于甲状腺结节US-FNAB存在一定的分歧。本研究中TI-RADS分级4级比例最大，占86.38%，对于3级以下的患者主要采取随访观察，以免造成过度诊断和治疗。TI-RADS分级5级的结节患者偏少的原因为B超医师经验丰富且诊断水平较高，基本有把握判定结节为恶性，无需行US-FNAB，直接选择手术。US-FNAB的诊断结果采用TBSRTC，分为6个等级，样本无法诊断、良性病变、意义不明确的细胞非典型病变、滤泡性肿瘤、可疑恶性肿瘤和恶性肿瘤。本研究无法诊断的病例占22.00%，符合文献报道［11］1.8%～23.6%的范围。意义不明确的细胞非典型病变的病例占30.62%，高于文献报道2%～18.0%［11］，因为该类细胞不典型性的结构特点不能认为是良性病变，而细胞形态又不足以诊断为恶性肿瘤，所以病理科医生常存在分歧，对这一诊断经常过度使用［12-13］。可疑乳头状癌占32.15%，高于其他报道［11］，这可能与本院医师的谨慎诊断有关。本研究中诊断率偏低的原因大致归为4项：1）本院甲状腺US-FNAB技术开展较晚，US-FNAB人员的经验技术有待进一步提高；2）甲状腺结节的病变性质，由于结节的血供丰富、囊性变、钙化及纤维化等导致可抽取血液成分、囊液较多，可诊断的滤泡数量减少而影响诊断；3）部分病理科医师诊断经验不足，诊断水平有待于进一步提高；4）结节的大小方面，国内US-FNAB指征比国外适当放宽，对于高度怀疑的，最大径＜1 cm的结节也进行甲状腺穿刺和评估［8-9］。有研究［8-9］发现最大径＜0.5 cm结节US-FNAB同样具有较高的诊断价值，由于本研究中部分结节较小（最大径≤5 mm）进针后无法有效位移，吸取可诊断的滤泡细胞数量较少。

由于部分良性病变不行手术导致随访困难，为了保证分析的真实可靠性，本研究分析了302例患者，因为无法诊断和意义不明确的细胞非典型病变均属于不确定类型，对203例明确诊断的US-FNAB患者分析，其灵敏度为100.00%（201/201）、阳性预测值99.50%（201/202）、阴性预测值100%（1/1）、诊断的准确率99.51%（202/203）及误诊率0.49%（1/203），符合文献报道［14-15］，而特异度降低50.00%（1/2），低于文献报道，主要因为经过US-FNAB诊断结节性质为良性的病例，患者多采取随诊观察，较少选择手术治疗，所以导致本研究中良性结节进行手术确诊的病例数较少，特异性降低。本研究组在以后的研究中将通过延长统计时间增加病例数弥补此不足之处。对于有明确诊断的这部分病例研究发现，鉴于诊断的高准确率和低误诊率，US-FNAB可以考虑部分代替术中冰冻，减少患者的经济负担和术中等候时间。无法诊断的病例与医师的甲状腺穿刺技术水平、结节病变的部位性质、涂片技术及病理医师诊断水平有关［16］，可诊断的滤泡细胞数量少，所以需要重新甲状腺穿刺取材。对于78例US-FNAB诊断为意义不明确的细胞非典型病变病例，手术后诊断为良性23例，恶性55例，其恶性率70.51%，若归为阳性（恶性），其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率、误诊率分别为100.00%、4.00%、91.43%、100%、91.46%、8.54%；归为阴性（良性），其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率、误诊率分别为78.52%、96.00%、99.50%、30.38%、80.07%、19.93%，意义不明确的细胞非典型病变归为阴性其特异性偏高，是因为人为增加了良性患者手术的病例数。对于本组病例而言，将意义不明确的细胞非典型病变归为诊断恶性，得到的准确率更高，更符合诊断要求。意义不明确的细胞非典型病变的病例常给临床医生带来困扰，所以本数据对于诊断为意义不明确的细胞非典型病变这一类型，从年龄，性别、部位、肿瘤大小以及分级等方面进一步分析研究。

在US-FNAB诊断为意义不明确的细胞非典型病变78例患者中，最终诊断恶性55例，占70.51%，可能因为本病例中恶性患者偏多。本研究发现意义不明确细胞非典型病变是否为恶性与患者的年龄、性别、肿瘤大小、部位均无关（均P＞0.05），与TI-RADS分级有关（P＜0.05）。TI-RADS分级为3级的患者诊断为恶性的比例占14.29%，TI-RADS分级为4级的患者诊断为恶性的比例占76.06%。TI-RADS分级为4级的恶性比例高于3级（P＜0.05），考虑TI-RADS 3级诊断为意义不明确的细胞非典型病变的结节多数可能是因为炎性刺激造成的，可以先行随访观察，不必手术。对于TI-RADS分级为4级的细胞非典型病变的患者，多数为肿瘤性的细胞非典型病变，需谨慎，所以需再行US-FNAB或术中冰冻确定病变性质。

对于US-FNAB细胞诊断结果为意义不明确的细胞非典型病变患者与临床资料的研究鲜见文献报道，有待于积累更多病例进一步研究验证。

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