腹腔镜联合胆道镜在肝内外胆道结石治疗中的应用

刘宝国

[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在肝内外胆道结石治疗中的应用价值。 方法 选取2016年12月～2017年11月我院收治的76例肝内外胆道结石患者为研究对象，采用随机分配的原则分组，每组38例。对照组采用传统开腹治疗，观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，对两组的临床治疗效果进行对比分析。 结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后并发症发生率为5.26%，明显低于对照组的26.31%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。 结论 在肝内外胆道结石临床治疗上，采用腹腔镜联合胆道镜进行治疗可获得较为理想的治疗效果，优化手术指标，缩短住院时间，且治疗安全性高，患者术后疼痛程度轻，故值得进一步推广和应用。

[关键词] 腹腔镜；胆道镜；肝内外胆道结石；术后疼痛；安全性

[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0040-03

[Abstract] Objective To explore the application value of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intra-and extra-hepatic lithiasis. Methods 76 patients with intrahepatic and extrahepatic lithiasis treated in our hospital from December 2016 to November 2017 were selected as study subjects and divided into two groups according to the principle of randomization， with 38 cases in each group. The control group was treated with traditional laparotomy and the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy. The clinical effect between the two groups was compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative ambulation time and hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group， the difference was statistically significant between the two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.26%， significantly lower than that of the control group （26.31%），the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of intrahepatic and extracranial lithiasis， laparoscopy combined with choledochoscopy can achieve ideal therapeutic effect， which can optimize the surgical indicators， shorten the hospital stay，with high treatment security and mild degree of postoperative pain in patients， therefore it is worth further promotion and application.

[Key words] Laparoscopy；Choledochoscopy；Intra-and extra-hepatic lithiasis；Postoperative pain； Safety

肝內外胆道结石是外科临床上的常见病和多发病，该病的发生与细菌感染、炎症渗出、胆汁潴留等相关，患者临床上表现为上腹部胀痛、发热、黄疸、肝肿大、肝脏区域压痛感，需要及时接受治疗[1，2]。既往临床上主要采用开腹手术治疗，但随着临床医学技术和微创理念的发展，腹腔镜、胆道镜已经逐渐应用于临床治疗中。本研究以76例肝内外胆道结石患者为研究对象，对腹腔镜联合胆道镜的治疗效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本次研究选取2016年12月～2017年11月我院收治的76例肝内外胆道结石患者为研究对象，采用随机分配的原则分组，每组38例。对照组：男20例，女18例；年龄20～78岁，平均（45.26±2.47）岁；结石直径为1～3 cm，平均（1.12±0.38）cm。观察组：男21例，女17例；年龄21～76岁，平均（45.13±2.38）岁；结石直径为1.5～3.0 cm，平均（1.26±0.43）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准[3，4]：（1）两组患者入院后均接受影像学检查，确诊为肝内外胆道结石；（2）两组患者均无手术禁忌证，符合手术指征；（3）患者对本研究知情且同意，在参与研究前，由患者本人或家属签署同意书，本研究经过我院医学伦理委员会批准通过，符合医学研究的要求。

1.2 方法

对照组采用传统开腹手术治疗，具体手术操作如下：给予患者持续硬膜外麻醉，于右上腹部做手术切口，充分暴露手术区域，对肝内外胆管的具体情况进行探查，探查到结石后，对患者进行切口取石术。完成取石后，置入T管引流，缝合切口，术后给予常规抗生素。

观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，取患者平卧位，采用气管插管的方式对患者进行术前麻醉。使用腹腔镜四孔法实施手术操作，在腹腔镜的辅助下，使用超声刀将粘连的部位充分剥离，在腹腔镜下对胆囊动脉、胆总管、肝固有动脉和胆囊管的具体情况进行检查，检查过程中避免对肝固有动脉造成损伤，充分分离胆囊动脉。对胆总管进行穿刺操作，穿刺后若有胆汁漏出，则可明确病变。在胆总管前做1 cm手术切口，将胆汁完全吸出后，将胆总管内的结石取出。完成取石后，全面探查胆总管和肝内总管，重点观察取石是否干净，若在探查过程中发现有结石残留则及时进行取石处理。于剑突位置将胆道镜置入，经胆道镜注入氯化钠溶液，对胆总管内和肝内总管内是否有残留结石进行充分观察。在确认无残留结石后，将胆道镜和腹腔镜撤出，以检查结果为为依据判断患者术后是否需要进行引流。若需要引流，则同于对照组方法进行引流处理。将手术小切口缝合，术后给予常规抗生素，预防术后感染。

1.3 观察指标

（1）统计比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间。（2）统计比较两组患者术后并发症发生情况，主要包括结石残留、胆道出血、胆道感染。（3）采用VAS（视觉模拟评分）对两组患者的术后疼痛程度进行评价，评分为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛剧烈难忍[5]。

1.4 统计学方法

将数据纳入统计学软件SPSS18.0中，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标及住院时间比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的术后并发症发生率比较

观察组患者术后并发症发生率为5.26%，明显低于对照组的26.31%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者术后VAS评分比较

观察组患者术后VAS评分为（2.38±0.96）分，对照组术后的VAS评分为（5.26±1.28）分，观察组明显低于对照组，两组差异有统计学意义（t=6.234，P<0.05）。

3 讨论

肝内外胆道结石是临床上一种常见的胆结石病变类型，此类型结石主要发生于肝内胆管、肝外胆管，或合并出现。随着人们生活水平的提高，该病的发生率不断提高，随着病情的进展，可导致胆管梗阻或胆管狭窄，严重者会威胁患者的生命健康[6，7]。以往临床上常采用开腹胆总管切开取石术治疗，但由于此种手术方案的腹部切口较大，术中出血量大，对机体的创伤性较大，会引发多种并发症，加重了患者的疼痛程度，且治疗风险大，术后恢复效果差。

本次研究结果显示，实施腹腔镜联合胆道镜治疗的38例患者在手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间、术后并发症发生率及术后VAS评分方面均明显优于实施传统开腹手术治疗的对照组患者，与相关报道[8]中的研究结果存在较大相似性。从本研究结果中可以看出，实施腹腔镜联合胆道镜手术治疗方法可提高取石成功率，并发症发生率低，同时可减少术中出血量，患者术后身体恢复更快，住院时间更短，可减轻患者的经济压力和心理负担。腹腔镜技术是一种微创的治疗技术，利用微型镜头扫查病灶部位，可将扫查接受的信号通过传导的方式形成具体影像，并通过数据显示器的形式显示出来，便于医生对患者病情进行观察和判断，可准确定位结石部位，发现粘连部位，手术视野更加清晰，治疗成功率更高。本研究中使用的四孔法腹腔镜手术，可扩大患者的手术视野，应用相关配套手术器械可全面处理病变，减小手术切口，降低对机体造成的创伤和应激反应。且采用腹腔镜技术进行手术，手术切口更小，美观度高，不易形成瘢痕。在實施腹腔镜手术的同时配合使用胆道镜，可将胆道结石彻底的清除干净，从而有效降低术后患者的疾病复发率和结石残留率，患者无需接受二次手术，可减轻患者的经济、心理和身体负担。在既往临床上，胆道镜通常是使用在术前疾病检查上的，本研究在手术过程中使用胆道镜检查患者的手术情况，通过扫查病变区域，可以形成较高清晰度的图像，医生通过胆道镜的图像可以全面、清晰的看到是否有结石残留，术后并发症更少。而且胆道镜不仅可以在制式状态下手术，且可以弯曲，更有利于为医生提供多视角、更全面的手术操作视野，可扫查观看病变盲区，彻底清除病灶。根据患者的实际情况决定是否留置T管引流，可降低术后感染的发生率，有利于患者身体康复。

综上所述，在肝内外胆道结石临床治疗上，采用腹腔镜联合胆道镜进行治疗可获得较为理想的治疗效果，优化手术指标，缩短住院时间，且治疗安全性高，患者术后疼痛程度轻，故值得进一步推广和应用。

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（收稿日期：2017-12-18）