《思考心电图之156》答案

本例孕检心电图示：窦性心律，P-R间期0.16s，QRS波群时间0.11s，V1呈rsR，型，V2呈多相R型，V3～V6呈Rs型，s波粗钝，为不完全性右束支传导阻滞。此外，该心电图较具特征性的改变在下壁导联，R波顶峰存在明显切迹，形如钩状，故被称之为“钩形R波”。Joseph曾报道，继发孔型房间隔缺损患者“钩形R波”的发生率超过73.1%，左向右分流量较大时，该发生率增加。并且在2～3个下壁导联出现“钩形R波”或与不完全性右束支传导阻滞同时存在时，其诊断的灵敏度和特异度较高（97.2%）。继发孔型房间隔缺损患者“钩形R波”常见心电图特点：（1）主要见于下壁导联，往往2～3个导联同时存在；（2）切迹常在QRS波群起始后80ms内，即R波升支或顶峰部位出现切迹，使R波呈现“钩形”；（3）“钩形R波”不是完全性或不完全性右束支传导阻滞的一部分，可以单独存在，也可以并存；（4）切迹（钩形）常于房间隔修补手术后早期（10～15d）消失（占35.1%），一般先于不完全性右束支传导阻滞图形的消失。另外还可以出现电轴右偏，右心肥大，一度房室传导阻滞，房性心律失常等。“钩形R波”发生与消失机制尚不明确，可能与先心患者心脏压力、容量负荷过度，及解剖位置的相对改变有关，而在缺损修补后可以消失。

综上所述，本例心电图诊断为：（1）窦性心律；（2）不完全性右束支传导阻滞；（3）下壁导联钩形R波，提示继发孔型房间隔缺损（后经超声心动图证实继发孔型房间隔缺损，心尖四腔切面缺损19mm，剑突下四腔切面缺损28mm）。

部分读者认为本图部分导联QRS起始部粗顿形成类似“Δ”，从而诊断为心室预激，而实际该起始粗顿同样是房间隔缺损引起的QRS波群改变。另有人认为需要考虑Ebstein畸形（三尖瓣下移畸形），因其同样可以在心电图上呈现不完全性右束支传导阻滞以及常合并心室预激等情况，同时还容易合并房间隔缺损等异常，因此读者考虑到这个方面，实属可贵。当然，“钩形R波”在心电图上表现仅仅可以提示相关先天性心脏疾患，最终明确还是依赖于超声心动图诊断。

编者按 《思考心电图之156》收到的答案中以下同志的答案正确或基本正确：国卫民 黄燕 金华勇 李兴杰卢丁兰 吴建敏 肖爱英 袁巨英 骆驼漫（网名）