腹腔镜与开腹手术治疗老年进展期胃癌比较

李维宏，潘 源

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其中90%以上为进展期胃癌，手术方法包括开腹和腹腔镜胃癌根治术。目前对于腹腔镜胃癌根治术应用于中青年早期患者具有诸多优点已成共识，但对老年进展期胃癌的治疗上仍存在争议[1-2]。本研究回顾性分析2009年1月—2014年12月间天津市第一医院和天津医科大学肿瘤医院收治的96例老年进展期胃癌患者的临床资料，对两种手术方法在手术情况、疗效、安全性和免疫功能等方面的情况进行全面比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共96例，开腹胃癌根治术组（OG组）52例，腹腔镜胃癌根治术组（LG组）44例。纳入标准：⑴经胃镜组织活检或术后经病理学检查确诊为进展性胃癌；⑵年龄≥70岁；⑶病理分期为Ⅱa～Ⅲc期；⑷影像学检查无腹主动脉周围淋巴结肿大；⑸无严重心、肝、肺、肾脏器病变。排除标准：⑴有上腹部手术史；⑵临近脏器侵犯及远处转移；⑶急诊手术及腹腔镜手术中途转为开腹者；⑷术前有辅助放化疗史。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,%,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,%,±s)

注：a为成组 t 检验（t值）; b为χ2检验（χ2值）; c为Wilcoxon秩和检验（Z值）; d为Fisher精确检验。ASA分级为美国麻醉医师协会分级

OG组 LG组 统计量值 P值性别 0.045b 0.833男32（61.5） 28（63.6）女20（38.5） 16（36.4）年龄（岁） 56.4±7.8 58.1±8.5 1.021a 0.310 BMI（kg/m2） 22.6±2.4 22.9±1.9 0.670a 0.504 TNM 分期 0.260c 0.795Ⅱa期 7（13.5） 6（13.6）Ⅱb期 12（23.1） 11（25.0）Ⅲa期 9（17.3） 6（13.6）Ⅲb期 8（15.4） 10（22.7）Ⅲc期 16（30.8） 11（25.0）肿瘤位置-d 0.756胃窦 23（44.2） 22（50.0）胃角 21（40.4） 16（36.4）胃体 6（11.5） 3（6.8）贲门 2（3.8） 3（6.8）肿瘤直径（cm） 6.1±2.0 6.4±2.3 0.684a 0.496术前合并症 43（82.7） 36（81.8） 0.013b 0.911 ASA分级 0.289c 0.773Ⅰ级 11（21.2） 10（22.7）Ⅱ级 23（44.2） 20（45.5）Ⅲ级 18（34.6） 14（31.8）手术方式-d 0.581近端胃切除 2（3.8） 4（9.1）全胃切除 5（9.6） 4（9.1）远端胃切除 45（86.5） 36（81.8）

1.2 手术方法 OG组实施开腹胃癌根治术，采用双侧肋缘下入路或正中线入路（剑突至脐），方法参照日本胃癌治疗指南[3]。LG组实施腹腔镜胃癌根治术，采用气管插管及吸入复合全麻。于脐下缘1 cm处刺入气腹针，建立CO2气腹，腹腔压力维持在 12～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。在脐下1 cm处穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，建立观察孔。于左腋前线肋弓下2 cm处建立12 mm主操作孔，于右腋前线肋弓下2 cm处、左锁骨中线脐上1 cm处、右锁骨中线脐上1 cm处建立5 mm副操作孔。探查有无临近脏器侵犯及转移，离断大网膜、切断胃网膜右血管、胃网膜左血管、胃右动脉、胃左动脉等，手术过程中完成淋巴结清扫。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、清扫淋巴结数及术后并发症发生情况。检查术前及术后3d时的免疫功能指标，包括 CD3+、CD4+、CD8+、白细胞介素 -2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）。随访15～60个月，记录两组患者复发及转移出现的时间及生存情况。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.2软件处理数据，P＜0.05时认为差异有统计学意义。定量数据以（±s）描述，两组间年龄、BMI、肿瘤直径及手术相关定量指标的比较采用成组设计t检验分析，两组间生存数据的比较采用log-rank检验；两组间治疗前后免疫功能指标的比较，采用重复测量设计方差分析。定性数据以“例数（百分比）”表示，采用χ2检验、Fisher精确检验或Wilcoxon秩和检验分析。

2 结果

2.1 手术情况 两组术后病理检查，手术切缘均为阴性。两组手术时间、清扫淋巴结数无统计学差异（P＞0.05），但LG组术中PaCO2高于OG组（P＜0.05）。见表2。

2.2 免疫功能 术后3 d，LG组CD3+、CD4+及 CD8+均显著高于 OG组（P＜0.05），IL-2及IL-6均显著低于OG组（P＜0.05）。提示LG组免疫损伤小于OG组，术后3 d时免疫功能状态好于OG组。见表3。

2.3 并发症 LG组并发症17例（32.7%）, LG组6例（13.7%）P＜0.05。见表4。

表2 两组患者手术情况比较()

表2 两组患者手术情况比较()

OG组（n=52） LG组（n=44） t值 P值手术时间（min） 228.4±48.7 240.2±56.6 1.098 0.275术中PaCO2(mmHg) 37.1±5.1 40.6±5.5 3.211 0.002清扫淋巴结数（枚/人） 21.6±5.2 23.3±6.7 1.399 0.165

表3 两组患者手术前后免疫功能指标比较()

表3 两组患者手术前后免疫功能指标比较()

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与OG组同期相比，bP＜0.05

CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） IL-2（ng/mL） IL-6（ng/mL）OG组（n=52）术前 62.2±5.3 43.1±4.8 30.3±4.3 10.8±1.9 7.9±1.3术后3 d 50.7±4.8a 31.4±4.2a 23.5±3.5a 23.5±4.8a 21.4±3.4a LG组（n=44）术前 60.8±5.7 42.4±4.5 28.6±3.8 11.2±2.1 8.1±1.7术后3 d 59.4±5.5b 41.8±4.9b 28.1±3.7b 14.3±2.7a、b 11.3±2.5a、b F组间 6.239 6.944 9.172 23.487 28.315 F时间 11.257 18.736 8.468 27.654 42.721 F交互 5.711 6.308 9.314 14.361 21.546

表4 两组患者术后并发症比较(n,%)

2.4 随访 全组无围手术期死亡。OG组中位随访时间45个月，失访4例（7.7%），死亡14例（26.9%），复发12例（23.1%），转移20例（38.5%）。LG组中位随访时间47个月，失访3例（6.8%），死亡10例（22.7%），复发8例（18.2%），转移15例（34.1%）。两组病死率（χ2=0.224，P=0.636）、复发率（χ2=0.346，P=0.556）、转移率（χ2=0.197，P=0.658）均无统计学差异。OG组中位生存时间34个月，LG组中位生存时间37个月（χ2=4.034，P=0.046）。见图1。

图1 两组患者生存曲线图

3 讨论

胃癌根治术关键在于将肿瘤及周围组织整块切除，以获得足够的切缘，确保切缘阴性，并对相应引流区域的淋巴结进行彻底的系统性清扫。腹腔镜胃癌根治术是胃肠外科发展的趋势，研究[4]表明，该手术治疗胃癌的近期疗效和远期疗效均达到或优于开腹胃癌根治术，但这种优势在治疗老年进展期胃癌时是否仍然存在还有很多争议[1-2]。究其原因，主要是腹腔镜胃癌根治术手术难度大、淋巴结清扫技术要求高，加之老年患者自身耐受较差、免疫力低下、并发症多的原因，该手术应用于老年进展期胃癌的疗效研究较少，使得对老年患者至关重要的远期疗效、免疫力影响方面和安全性方面缺乏循证医学证据支撑。

本研究结果显示，两组在手术时间、清扫淋巴结数等方面无显著差异，结果与李益萍等[5]一致。尽管也有文献[6]报道，腹腔镜组手术时间长于开腹术组，原因可能在于，早前应用腹腔镜开展胃癌根治术时经验较少，技术尚不够纯熟，实际上在手术经验积累丰富后，两种手术操作时间相差很少[7]。本研究中最显著的结果是LG组并发症发生率明显小于OG组（P＜0.05），表明对于老年进展期胃癌，腹腔镜手术的近期疗效仍明显优于开腹手术。这与汪雪等[8]研究基本一致，说明腹腔镜术虽然操作受限，但其良好的放大效果更有利于提高手术入路精准度以及病灶的切除和淋巴结清扫[9]，且具有切口小、创伤小、疼痛轻等优点。虽然LG组术中PaCO2高于OG组，但并未发生与气腹相关的并发症。这与蒋晖等[6]研究结论一致，表明腹腔镜手术治疗老年进展期胃癌同样安全可行。

老年进展期胃癌患者生理机能下降，免疫功能低下，对手术的应激、代偿和修复能力均低于非老年患者，胃癌根治术对机体有一定的创伤，且对机体的免疫功能有一定的干扰和抑制，可导致患者机体免疫功能进一步下降，易造成肿瘤细胞扩散、转移，对预后和复发影响很大[10-11]。Manceau等[12]研究证实，老年患者行胃癌根治术后，其并发症发生率和病死率均高于年轻患者。因此，手术治疗老年进展期胃癌时，减轻手术的创伤性刺激，降低手术对患者的免疫功能抑制至关重要。CD3+水平与外周成熟的T细胞表达有关，CD4+、CD8+与机体免疫功能有关，它们可以直接反映胃癌患者的术后免疫功能状态。IL-2、IL-6是炎性细胞因子，可以反映机体创伤的应激程度[13]。所以，本研究比较两组手术前后CD3+、CD4+及CD8+、IL-2、IL-6等指标的变化。结果显示，OG组术后3 d CD3+、CD4+及CD8+较其治疗前均有显著下降，IL-2、IL-6较其治疗前有显著上升；而LG组手术3 d时 CD3+、CD4+及CD8+水平均显著高于OG组（P＜0.05），IL-2及IL-6也显著低于OG组（P＜0.05）。这与Kim等[14]研究一致，说明与开腹术相比，腹腔镜手术对机体造成的创伤更小，患者的应激反应和免疫抑制也更轻。

远期疗效也是评价肿瘤根治手术效果的重要指标。据王德臣等[15]报道，腹腔镜胃癌根治术后随访3年，肿瘤复发率Ⅰ期为0，Ⅱ期20%，Ⅲ期25%，Ⅳ期100%，表明进展期胃癌腹腔镜手术预后并不差于开腹手术，且Ⅱ期、Ⅲ期肿瘤的复发率差别不大。本研究中，两组在相同随访期的病死率、复发率、转移率均无统计学差异（P＞0.05），结果与Park等[16]一致。结合LG组中位生存时间长于OG组的结果，说明对于老年进展期胃癌，腹腔镜手术的远期疗效总体上达到了开腹手术，而在中位生存期上还优于开腹手术。

总之，腹腔镜手术治疗老年进展期胃癌，创伤小，应激反应轻，免疫功能损伤小，患者机体功能恢复快，近期疗效优于开腹手术，中位生存期长于开腹术组，且并发症更少，安全性好，适用于老年进展期胃癌的治疗[14]。当然，该技术对医生经验要求较高，需要手术医生熟练掌握腹腔镜技术，并严格按照胃癌根治手术原则操作。另外，本研究未按照TNM分期、肿瘤位置、手术方式等进行严格的分层研究，这有待于后续大规模、多中心、分层的前瞻性研究做更为全面的验证。

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