医保“四重奏”，唱响泉州百姓健康保障交响曲

戴晓莹

一重奏

医保

发布多项医保新政 保障参保人待遇

“感谢精准扶贫医疗叠加保险政策，让我们家大大减轻了负担。”来自安溪白濑乡的许女士连声道谢，原来，许女士的母亲2017年10月份被查出患了直肠癌，10月12日到泉州一院住院治疗，10月30日出院，总共花了4.1万余元，本来报销完后自己还要支付1.8万元，农村居民建档立卡贫困人口精准扶贫医疗叠加保险2道补助又帮他们减免了1.62万元，这样他们自己只支付了1000多元，这对他们来说无疑就是雪中送炭。

这是泉州市医保局近一年来取得成效的一个缩影。据介绍，精准扶贫叠加保险政策自2017年7月1日实施以来，截至11月底，全市共有15714人次享受到补助，其中第一道补助52.94万元，第二道补助96.69万元，补助金额合计149.62万元。

除了精准扶贫叠加保险政策，出台城乡居民基本医保普通门诊、特殊门诊统筹等配套实施意见，健全和完善城乡统筹的大病保障体系，探索开展医保跨省异地结报、流动人群异地就医费用双向代结报……一年来，泉州市医保局动作频频，给居民提供了更优质、更周到的医疗保障服务。

（一）城乡居民一体化

2017年6月，泉州市医保局以市政府名义下发《泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定》，推进城乡居民基本医保政策“六统一”。政策将从2018年1月1日起正式实行。

《规定》明确将泉州市城镇居民医保和新农合整合统称为“城乡居民基本医疗保险”，实行“六统一”，即：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。2018年泉州市城乡居民基本医保个人缴费标准为180元/人，政府补助标准不低于450元/人。

一体化后，参保居民用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。

在保障年度内，城乡居民基本医保最高支付限额为15万元，加上大病保险最高支付25万元，年度最高可报销40万元。

（二）门诊特殊病种和项目

2017年9月份，泉州市医保局出台《泉州市城乡居民基本医保特殊门诊报销管理实施方案（试行）》，门诊特殊病种和治疗项目达到38种，比原来的21种增加了17种。政策将从2018年1月1日起正式实行。

门诊特殊病种的诊断和确定，由二级以上（含二级）定点医疗机构的相应临床科室副主任医师以上（含副主任医师）作出，并由定点医疗机构出具诊断证明书，最后经所属医保经办机构确认。由参保居民在全市范围内选择1-2家定点医院作为本人门诊特殊病种指定医院，各医保经办机构审核确认后，发放《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》，作为参保居民就医、结算凭证。门诊特殊病种在审批有效期内原则上不得更改指定医院。

自医保经办机构审核确认之日起，首次确认有效期为1年，逾期自动失效，如病情需要，必须按规定办理延期确认手续。

（三）普通门诊统筹

2017年10月份，泉州市医保局制定出台《泉州市城乡居民基本医保普通门诊统筹实施方案（试行）》，该政策从2018年1月1日起实行。

城乡居民基本医疗保险普通门诊定点医疗机构为基层医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心等）以及实行乡村卫生服务人、财、物一体化管理并通过验收合格的村卫生所或社区卫生服务站。参保居民到定点基层医疗机构看普通门诊，报销不设起付线，政策范围内费用按70%报销，全年累计可报销费用由400元调整为600元（含家庭医生签约服务费、按比例自付费用）。

参保居民在纳入定点的村级医疗机构看普通门诊，报销不设起付线，政策范围内费用按50%报销，单次报销封顶线为10元/人次，全年统筹基金累计最高支付限额50元/人。按照医改方案要求开展家庭医生签约服务的试点县（市、区），由医保基金承担70元/人的签约服务费，从参保对象普通门诊统筹额度内列支，与普通门诊共用一个封顶线，实行按人头总额包干付费，在签约居民到定点基层医疗机构普通门诊就诊时支付。签约年度内按四个季度折算医保基金支付的签约服务费用，不满一季度的按一季度收取。

（四）大病保障统筹

2017年10月份，泉州市医保局制定下发《关于城乡居民基本医保大病保险有关工作的通知》。该政策从2018年1月1日起实行。

当参保人员扣除基本医保报销后，个人年度累计自付的政策范围内医药费用，超过市统计部门公布的上一年度全市农村居民人均可支配收入，即进入大病保险统筹报销。

一个结算年度内，参保居民发生自付的范围内费用，扣除统计部门公布的上一年度全市农村居民人均可支配收入的部分（以下简称可报销费用总额），按下列办法由大病保险统筹基金实行分段阶梯式赔付：

第一段：大病保险实际报销金额≤5万元的，由大病保险基金赔付可报销费用总额的55%；第二段：5万元＜大病保险实际报销金额≤15万元的，由大病保险基金赔付可报销费用总额的65%；第三段：15万元＜大病保险实际报销金额≤25万元的，由大病保险基金赔付可报销费用总额的75%。

参保居民年度累计获得大病保险统筹最高支付限额为25万元/人。城乡居民大病保险实行市级统筹。城乡居民基本医保大病保险管理服务实行“一站式”即时结算服务。

（五）精准扶贫医疗叠加保险

2017年7月1日泉州市实施精准扶贫医疗叠加保险政策，为泉州市建档立卡贫困人口增加两道医疗补助（救助）政策。《方案》明确，保障对象包括2016年精准识别建档立卡农村贫困人口和新增建档立卡农村贫困人口。《方案》实施后，保障对象在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助三层保障基础上，再享受精准扶贫医疗叠加保险，主要包括2道补助。

“第一道”补助针对保障对象在省、市、县、乡四级定点医疗机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用（简称“目录内”医疗费用），在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上，由精准扶贫医疗叠加保险采取双上限控制的方法对“目录内”医疗费用予以补助。

“第二道”救助主要对保障对象中，患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病等13种重大疾病的患者，进行集中救治。

（六）跨省异地结报

2017年6月30日，泉州市医保局如期开通第一批4家试点医院异地联网服务，目前，泉州市二级以上公立医院和较具规范民营医院都已纳入全国联网范围，共有26家医院实现跨省异地就医及时结算。其他省市的职工参保人员只要参保正常且进行了异地备案，都可在这8家医院持社保卡进行异地住院费用直接结算。

同时，泉州市医保局探索总结晋江市新农合利用异地商会设立医保代结报服务点经验，推行城乡居民医保异地代结报工作。具体结报方式分成两种：一是通过异地泉籍商会设立代结报服务点，实现泉州户籍外出经商务工人员异地就医结报服务。二是通过建立异地医保经办协商制度，实现泉州外来经商务工人员在泉就医结报服务。

目前已与重庆、广东、山西、陕西、云南等地签订服务协议，实现跨省异地结报目标，其中，新晋江人跨省异地结报点4个，晋江户籍参合人员跨省异地结报点5个。

二重奏

关键词：医药

规范医药机构行为加强定点机构行业管理

为进一步规范泉州市定点医药机构医疗服务行为，维护参保人员合法权益，泉州市医保局采取医保、医师管理和定点医药机构“三函两牌”等举措加强定点医药机构监管工作。据了解，此举为全省首创。同时成立全省乃至全国第一个医保定点医药机构行业协会，加强医保定点机构行业管理。

（一）“三函两牌”加强定点医药机构监管

2017年4月份， 泉州市医保局对定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险定点医药服务协议有关规定的行为，视情节采取“三函两牌”监管措施予以纠错。

对定点医药机构履行医疗服务协议不够到位，可能出现违规行为苗头，或在自查中发现问题并主动报告的，该局发放关注函。对定点医药机构不完全履行医疗服务协议，对发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为的，该局发放提醒函。对定点医药机构违反医疗服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，情节轻微的，该局发放警示函。

此外，定点医药机构存在违反医疗服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，造成医疗保障基金多支付，情节较重的，泉州市医保局以黄牌的方式给予警告。定点医药机构存在违反医疗服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，造成医疗保障基金多支付，情节严重的，泉州市医保局将以红牌的方式对其实施暂停定点医药机构资格。

据介绍，2017年4月28日实施以来，泉州市共发出关注函172张，提醒函203张，警示函184张，黄牌34张，红牌93张，被实施暂停或取消定点资格93家。

（二）全省首个医保定点医药机构管理服务协会

2017年7月份，泉州市泉港区医保定点医药机构管理服务协会成立。据了解，这是全省乃至全国第一个医保定点医药机构行业协会，在医保定点医药机构管理上具有里程碑的意义，标志着泉州市医保定点机构行业诚信经营、公平竞争、自律管理工作进入了一个新的发展阶段。

据介绍，协会成立后将充分发挥行业指导、自律、协调、监督、约束、维权等作用，严格规范经营行为，支持开展合法、公平、有序的行业竞争，反对无序、恶性竞争和其他采取不正当手段的业务竞争行为。加强与主管部门的沟通交流，主动衔接，确保泉州市各项医保政策的落地执行。

协会还将定期组织医药专业技术人员进行法律法规知识和业务学习培训，提高专业服务能力和水平。强化行业的社会责任意识，开展义务诊疗服务和其他公益志愿等活动。目前，其他县（市、区）争相效仿，积极推进行业自律管理。

三重奏

关键词：药价

成立阳光药采联盟 药价下降群众受益

2017年，福建省在全国第一个开展以医保支付结算为基础的药品联合限价阳光采购，为推动医保体制改革向纵深发展增加筹码。泉州市医保局在全省率先建立药品阳光采购联盟，通过引导泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院、泉州市中医院等10家医院共同牵头组建泉州市药品联合限价阳光采购联盟，成立阳光药采联盟办公室，由上述10家医院各抽调专职人员集中办公。鼓励全市其余255家医保定点医疗机构加入联盟，充分发挥泉州市医疗需求体量大的特点，指导药采联盟在省级16693个挂网药品目录、价格的基础上，经报价、遴选、公示和公布、确定清单、签订合同等5个步骤，由药采联盟根据临床用药需求，遴选出4298个市级药品目录。

阳光药采联盟负责在我省挂网价格的基础上，进一步与企业进行谈判，通过二次议价，进一步降低药品采购成本，减轻群众负担。据统计，竞争性药品平均降价7.73%，非竞争性药品平均降价0.69%，基础输液平均降价19.23%，血液制品平均降价1.36%。泉州市药采联合谈判遴选目录品规齐全、降价充分、货源稳定，受到业界肯定。

四重奏

关键词：信息

成立首个地市级信息中心开通微信缴费功能

为加快推进医保信息化软件建设，9月1日上午，市医疗保障管理局信息中心成立大会在泉州市正骨医院科研教学楼召开。据了解，这是全省第一个地市级信息中心，将负责全市医疗保障信息系统的规划、建设建议，以及信息系统的改造和提升工作，提供各种人才资源支持和信息化技术支撑，保障泉州市医疗保障管理信息系统各项工作的有序推进。

同时，泉州市医保局积极创新 “互联网 +医保”服务模式，主动打通服务参保群众的“最后一公里”，于12月8日在全市开通城乡居民医保微信缴费功能，居民足不出户就可以通过微信进行城乡居民医保缴费，为全市600多万城乡医保参保人员提供优质便民的信息服务。

展望未来，泉州市财政局、泉州市医保局副局长肖惠中信心满满：“我们将认真组织学习党的十九大精神，以习近平总书记所作工作报告为指引，不忘初心、牢记使命，立足本职、兢兢业业。下一步，我们将推进医保支付方式改革，扩大异地结报受益范围，优化医疗服务项目价格，加大医保基金监管力度，推进医保信息系统建设，扎实推进医疗保险精准扶贫工作，不断增强参保群众对基本医保工作的获得感。