异地就医即时结算现状及问题的分析

柳丽

一、异地就医即时结算现状

目前，福建省深入推进医疗保险制度改革，经过长期的实践发展，已经基本完成了调试互联网硬件设备和升级改造系统等一系列工作。现阶段在福建省范围内已经基本实现了省市县乡四级联网，许多省内原本分散的统筹地得到了统一连接，享受医保异地报销的对象范围得到进一步扩大。而眼下福建省所建立起的医保异地就医系统已经和超过600家的医保定点服务机构相互连接，为参保人员异地就医和享受异地就医即时报销结算创造了良好环境。自2017年9月底，全省各统筹区职工医保参保人员已经开始试运行跨省异地就医即时刷卡结算，同时开通参保地和所有全省联网定点零售药店即时刷卡结算功能。

二、异地就医即时结算中存在的现实问题

（一）医疗资源分布不均

在异地就医即时结算业务的全面开展下，越来越多的患者涌入省会以及其他大中型城市的三甲级定点医疗机构接受医疗服务，造成此类大型医院人员爆满，医疗资源供不应求，看病难、看病贵问题比较严重。反观基层医疗服务机构特别是社区医院，就医人数则要少得多，其经营效益也普遍较低。不仅如此，在调查了解的过程中发现，福建省就医人次和医疗机构的增长速度极不均衡。当地许多甲级医院的病床使用率已经接近98%，特别是伴随着异地就医人次的不断增多，医院对医务工作者、医疗设备等需求也越来越大，但显然这一方面的需求并未得到有效满足，因此也在一定程度上影响了异地就医即时结算的进一步开展。

（二）跨省联网互通较难

目前虽然在福建省内也均能够建立起了省级的医保信息平台，参保人员的参保信息和缴费记录等相关信息数据均被统一记录在了这一平台当中，并且省内的四级联网模式使得这一平台可以与各个区域的医疗费用即时结算系统进行相互连接。但当前与福建省医保信息平台相互连接的其他省级医保信息平台以及医疗费用即时结算系统非常少，这也与平台难以解决技术口径问题有一定关系。由于省际之间缺乏医保异地即时结算系统的互联互通，因此使得医保信息等很难真正意义上的实现高效共享、传输，从而使得参保人员申请和处理异地医疗费用结算的周期被无形延长，跨省、跨区域的医疗费用即时结算纠纷频发。

（三）医保制度缺乏统筹

现阶段福建省基本上已经实现了对全省医保药品和诊疗项目等编码的统一，改善了以往各地编码规则大相径庭的问题，为全省联网奠定了良好的基础。但目前开发出的药品信息编码只有大约20位，且虽然采用了大小分类的方式对每一层编码进行定义，但仍然存在编码和药品名称、规格、价格等无法相互对应的问题。与此同时，在福建省医疗市场当中，仍然还有大约16%的诊疗项目、流通药品等尚未纳入至医保信息数据库当中，因此也在很大程度上增加了异地就医即时结算的难度。

（四）忽视医保政策监管

近些年来福建省将大量的时间和精力放置在了推行异地就医即时结算政策制度、信息平台建设等方面，但并未对政策制度的执行情况和监督管理情况予以相应的重视。因此经常容易出现异地参保人员被误当做自费病人等情况，以至于医保政策难以在各个地区得到有效落实。尤其是在监管缺失下，异地就医即时结算存在一定的盲区，这也为诈骗医保基金、虚报医保结算费用等行为提供了可乘之机，对当地参保人的利益造成了严重侵害。

三、解决异地就医即时结算问题的对策建议

（一）构建全国医疗信息共享系统

不仅是福建省，全中国都面临着异地就医即时结算的问题，虽然省内的异地就医即时结算问题已经得到基本解决，一旦出现跨省的情况，医保信息数据难以实现高效互联互通等一系列问题被充分暴露出来。为此政府可以通过积极向欧美等发达国家和地区学习，通过借鉴其成熟的信息技术手段，在经济发展水平较高的地区尝试进行全国统一联网，以有效实现各省市之间医保信息数据和医疗资源的互联互通、优化整合，为实现异地就医即时结算奠定良好的基础。而针对经济发展相对落后的地区，则需要通过积极加大资金支持和投入力度，并给予相应的政策优化，通过帮助其构建信息化网络共享工程，全方面地搭建其全国性的医疗信息共享系统，进而在有效减轻异地参保人医疗费用负担的基础上，推动我国医疗保险体制改革的深入落实。

（二）完善跨省异地就医结算平台

福建省的医保联网信息系统和异地就医即时结算平台主要通过利用当地的互联网，将若干台计算机相互连接，从而实现医保定点服务机构之间，各统筹地区之间信息系统的互联互通，完成参保人员异地就医即时结算的工作。在此基础上，应当继续对异地就医即时结算平台进行完善，尤其需要对跨省异地就医刷卡结算面临的平台口径不一等问题进行解决。首先，在构建和运维异地就医即时结算平台的过程中需要以国家级别为参考标准进行顶层设计；其次，需要对各统筹地区的数据库以及连接技术口径进行统一化、标准化，使其能够和国家医保费用结算平台进行相互连接。而在此过程中，福建省可以积极同其他各省市地区进行合作交流，制定出与实际情况相符合的联网结算模式，并通过灵活运用云计算、大数据技术等作为异地就医即时结算平台的技术保障，从而可以实时完成各项医保信息数据的更新、备份以及分析管理工作。在此过程中，为有效保障医保信息数据以及费用报销信息等具有较高的安全性、真实性和完整性，福建省需要注重定期对异地就医即时结算平台系统进行更新升级和运维管理，并通过采用防火墙等安全防护技术，有效抵御恶意程序、木马病毒等对系统平台的攻击。

（三）优化统筹省级医保政策制度

相关管理部门需要积极进行相互配合，通过立足于国家药典分类的相关要求，解决当前部分药品信息编码与自身信息不对应的问题。同时继续大力推行类似药品编码的树形结构诊疗项目收费标准，加大对药品以及诊疗编码信息的收集力度，实现对全省医疗市场诊疗项目、流通药品的全覆盖。根据三明市最新的医保异地报销政策，符合条件的省内各统筹区参保人员和外省来闽人员，在按规定向参保地备案登记后，即可持当地社会保障卡在全国联网医院持卡实时结算住院医疗费用，所有全省联网定点零售药店即时刷卡结算功能已经开通，而在此过程中，保证异地参保人就医过程和享受医保待遇不变是关键，因此需要结合省内实际情况，在积极实现对省级医保政策制度统筹优化下，使得定点服务机构可以及时对个人账户以及统筹基金支付进行即时报销结算。各地医保经办机构应及时做好信息系统改造和维护，为异地购药参保人员提供优质、便捷、高效的服务。

（四）加大医保政策执行监管力度

在注重建立健全医保政策制度以及异地就医即时结算平台系统的基础之上，还需要加大对医保政策制度等执行以及落实情况的监督和管理力度。侵害医保基金、损害他人利益的行为和案件一经查实，执法部门需要立刻对其依法追究相应责任对其进行严惩。另外，政府等相关部门需要积极做好异地就医即时结算的宣传教育工作，以有效加强异地参保人员的监督管理意识，使其能够学会查询参保地药品目录或是运用法律手段有效维护自身合法权益，确保异地就医即时结算的高效、透明。

四、结束语

随着福建省经济发展水平的不断提高，外流流动人口数量还将越来越多，解决异地就医即时结算问题已经势在必行。虽然福建省目前在这一问题上已经取得了质的突破，但其同样面临着医保政策制度缺乏统筹、省际之间难以实现医疗信息的互联互通等一系列问题。因此，还需要通过积极构建全国医疗信息共享系统，对跨省异地就医结算平台进行有效完善，并在对省级医保政策制度进行优化统筹的基础上加大对其执行和监督检查的力度，从而真正解决异地就医实时报销结算的问题。

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