内科胸腔镜下胸腔内清理治疗非结核性脓胸的临床研究

王庆，周洪顺

（山东省胸科医院 结核内科五病房，山东 济南 250013）

非结核性脓胸是由化脓引起的胸腔感染，胸部外伤、胸内手术、肺部感染是导致非结核性脓胸的主要原因[1]。以往在临床上多采用胸腔引流或者开胸手术治疗，但治疗效果不佳。随着微创技术的发展，在胸腔镜辅助下进行胸膜剥离术治疗，能够有效减少对患者造成的创伤，治疗效果良好[2]。因此，本文观察分析胸腔镜下胸腔内清理治疗非结核性脓胸的临床疗效，以期为临床治疗提供参考依据。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年6月于本院就诊的非结核性脓胸患者48例，所有患者均经过影像学、术后病理学检查符合非结核性脓胸的诊断标准[3]，根据治疗方式，分为观察组（n=24）与对照组（n=24）。观察组男11例，女13例，年龄18～72岁，平均（42.17±6.44）岁；对照组男10例，女14例，年龄18～68岁，平均（42.84±7.32）岁；两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究均征得本院医学伦理委员会及患者的同意，并与患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

观察组患者给予胸腔镜下胸腔内清理治疗，具体操作流程为：首先，患者采用全麻后建立人工气胸，经胸腔闭式引流管注入过滤空气400～600 ml，并行胸透检查，明确胸腔内气体量，选择切口部位，确保胸腔镜手术安全空间。手术时行心电、血压和血氧饱和度监测。确定切口定位，患者采取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间，尤以6或7肋间最常用。但脓腔包裹者应根据胸腔B超及胸部X线选择合适部位。然后沿肋间行约9 mm切口，分离皮下组织至壁层胸膜后置入胸腔穿刺套管。经Trocar插入胸腔镜，依次观察胸腔、壁层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。清理胸膜腔，直视下用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织，疏通、消除所有包裹腔，负压吸出残留积液，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜附着物若不能完全剥离，多点钳取，减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张。用温生理盐水冲洗胸膜腔。根据情况自切口处放入胸腔闭式引流管至胸腔恰当位置，缝合切口、固定引流管。或直接缝合切口，保留原来胸腔引流管，接负压吸引器，手控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体。对照组患者采用传统开胸手术治疗[3]，所有患者采用健侧卧位，选择5、6肋间进胸，仔细分离粘连的纤维板，进行胸膜的剥离，切除脓腔，术中确保创面止血，术后仔细缝合，并留置胸腔闭锁引流管，完成手术操作，术后进行抗感染治疗。

1.3 观察指标

记录两组的手术时间，观察两组患者术中失血量、引流时间、住院时间、肺功能指标，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in 1s，FEV1）、肺总量（total lung capacity，TLC）[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间行t检验，P＜0.05表示有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

表1 两组患者治疗效果比较 （±s）Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups （±s）

表1 两组患者治疗效果比较 （±s）Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 引流时间/d 住院时间/d观察组（n =24） 137.76±67.96 178.45±56.69 2.04±0.33 11.33±4.27对照组（n =24） 273.16±79.76 487.92±94.49 3.17±0.28 19.93±5.92 t值 7.54 16.38 15.23 6.87 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

如表1所示，观察组患者的手术时间（137.76±67.96）min、术中出血量（178.45±56.69）ml、引流时间（2.04±0.33）d和住院时间（11.33±4.27）d均明显少于对照组的手术时间（273.16±79.76）min、术中出血量（487.92±94.49）ml、引流时间（3.17±0.28）d和住院时间（19.93±5.92）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者肺功能指标比较

治疗前，两组患者的FVC、FEV1和TLC对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者的FVC、FEV1、TLC均明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者的FVC、FEV1、TLC明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后各指标比较

两组患者治疗后氧分压（oxygen partial pressure，PO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）及白细胞计数（white blood cell count，WBC）明显优于治疗前，且观察组治疗后患者PO2（80.30±9.26）mmHg、PCO2（45.53±4.27）mmHg及WBC（8.85±3.62）g/L指标明显优于对照组的PO2（70.33±8.75）mmHg、PCO2（51.61±5.40）mmHg 及WBC（10.81±4.00）g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者肺功能指标比较 （L，±s）Table 2 Comparison of pulmonary function between the two groups （L，±s）

表2 两组患者肺功能指标比较 （L，±s）Table 2 Comparison of pulmonary function between the two groups （L，±s）

注：t1和P1值为观察组治疗前后比较；t2和P2值为对照组治疗前后比较；t3和P3值为观察组和对照组治疗前比较；t4和P4值为观察组和对照组治疗后比较

组别 FVC FEV1 TLC观察组（n =24）治疗前 2.17±0.07 1.98±0.14 4.78±0.21治疗后 3.69±0.19 2.73±0.18 6.32±0.15对照组（n =24）治疗前 2.21±0.08 2.04±0.16 4.82±0.23治疗后 3.04±0.22 2.36±0.15 5.62±0.17统计值t1值 36.78 16.11 29.23 P1值 0.000 0.000 0.000 t2值 17.37 7.15 13.70 P2值 0.000 0.000 0.000 t3值 1.84 1.38 0.63 P3值 0.072 0.173 0.532 t4值 10.95 7.74 15.13 P4值 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者治疗前后PO2、PCO2及WBC比较 （±s）Table 3 Comparison of PO2，PCO2 and WBC before and after treatment between the two groups （±s）

表3 两组患者治疗前后PO2、PCO2及WBC比较 （±s）Table 3 Comparison of PO2，PCO2 and WBC before and after treatment between the two groups （±s）

PO2/mmHg PCO2/mmHg WBC/（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n =24） 50.78±6.20 80.30±9.26 63.12±8.20 45.53±4.27 17.83±7.30 8.85±3.62对照组（n =24） 51.10±6.40 70.33±8.75 63.25±8.57 51.61±5.40 17.40±8.87 10.81±4.00 t值 0.18 3.83 0.05 4.33 0.18 2.69 P值 0.861 0.000 0.957 0.000 0.855 0.010组别

3 讨论

非结核性脓胸可分为急性和慢性脓胸，但这两种界限也不太明确[5]，治疗应根据患者的病理情况和临床表现进行区分。如果脓液引流后急性肺可扩张，以内科治疗为主[6]。如果肺后脓液扩张是慢性的，应以外科治疗为主。肺脓肿破裂引起脓胸发生气胸，又称脓气胸。脓胸支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）引流前可对肺并发感染。同时也引起脓胸并发疾病如纵隔脓肿[7]。

及时发现与治疗非结核性脓胸是十分关键的，可以根据病情选择抗生素及其他辅助药物进行治疗[8]。如果是在结核性脓胸早期，无纤维化病理变化肺可进行治疗[9]。脓胸的治疗是长时间的过程，不可在病变前进行胸膜肺切除术。如果病程长，脓胸和肺组织的纤维化已经严重，行切除手术失败的患者，可以使用大网膜填塞，消灭脓腔。如果脓腔范围较大可进行胸廓成形术治疗。胸腔镜技术在结核性脓胸治疗中具有并发症少的特点，且具有伤害小，疗效好的优势[10]。手术治疗、引流对纤维化治疗无效，胸腔镜辅助下，能准确观察疾病，对胸腔进行解剖，疗效确切，且创伤小，患者术后恢复快[11]。本研究表明，观察组手术时间，术中失血量、引流时间、住院时间均明显少于对照组；FVC、FEV1和TLC两组患者治疗后均明显升高（P＜0.05），而观察组患者的 FVC、FEV1、TLC明显高于对照组（P＜0.05）。研究结果表明，胸腔解剖胸腔镜治疗下，可以更清楚地暴露患者的胸部，减少术中出血，创伤小的手术，有效改善患者术后肺功能指标，疗效确切[6，12]。

综上所述，胸腔镜辅助下行胸腔内清理治疗非结核性脓胸的创伤小、住院时间短，有利于术后患者恢复，具有推广使用价值。

参 考 文 献：

[1]蔡昌宏. 脏层胸膜纤维板完全剥除治疗慢性脓胸38例[J]. 临床误诊误治, 2010, 23(6): 517-518.

[1]CAI C H. Visceral pleural fibreboard completely stripped in the treatment of chronic pyothorax in 38 cases[J]. Clinical Misdiagnosis & Mistherapy, 2010, 23(6): 517-518. Chinese

[2]徐克海, 宋永树. 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸临床分析[J].浙江临床医学, 2010, 12(11): 1184-1186.

[2]XU K H, SONG Y S. Clinical analysis of choosing pleural decortication or improved pulmonary decortication to cure chronic phothorax[J]. Zhejiang Clinical Medical Journal, 2010, 12(11):1184-1186. Chinese

[3]邹卫, 潘宴青, 刘政呈, 等. 胸膜纤维层剥脱术治疗慢性脓胸113例[J]. 江苏医药, 2011, 37(21): 2546-2548.

[3]ZOU W, PAN Y Q, LIU Z C, et al. Treating chronic empyema with decortication in 113 cases[J]. Jiangsu Medical Journal, 2011,37(21): 2546-2548. Chinese

[4]蔡松旺, 刘立宝, 翁毅敏, 等. 胸腔镜脓胸清除术治疗肝移植术后脓胸[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2015, 4(2): 32-34.

[4]CAI S W, LIU L B, WENG Y M, et al. Thoracoscopic pleural lavage for empyema after liver transplantation[J]. Chin Hepat Surg: Electronic Edition, 2015, 4(2): 32-34. Chinese

[5]施谷平, 戚维波, 胡奕, 等. 胸腔镜早期廓清术与定位引流加间歇灌洗治疗急性脓胸的效果比较[J]. 浙江临床医学, 2016,18(2): 296-297.

[5]SHI G P, QI W B, HU Y, et al. Comparison of early thoracoscopic dissection and location of drainage and intermittent lavage in the treatment of acute empyema[J]. Zhejiang Clinical Medical Journal,2016, 18(2): 296-297. Chinese

[6]邓勇军, 刘焕鹏, 喻应洪, 等. 改良胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸31例[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(11):1009-1012.

[6]DENG Y J, LIU H P, YU Y H, et al. Treatment of chronic empyema with modified decortication of pleural fibreboard under videoassisted thoracoscopic surgery: report of 31 patients[J]. Chin J Min Inv Surg, 2016, 16(11): 1009-1012. Chinese

[7]冯文贵, 曾祥云, 冯世友, 等. 39例脓胸的微创外科治疗效果分析[J]. 重庆医学, 2012, 41(26): 2769.

[7]FENG W G, ZENG X Y, FENG S Y, et al. Effect of minimally invasive surgical treatment of empyema in 39 cases[J]. Chongqing Medicine, 2012, 41(26): 2769. Chinese

[8]杜春鲜, 郝光旭, 郝萌. 内科腔镜直视下胸膜刷检涂片对结核性胸膜炎确诊的价值[J]. 中国继续医学教育, 2017, 9(2): 106-108.

[8]DU C X, HAO G X, HAO M. The value of endoscopic surgery of pleural brushing smear on the diagnosis of tuberculous pleurisy[J].China Continuing Medical Education, 2017, 9(2): 106-108.Chinese

[9]陈敏, 钟礼立, 黄寒, 等. 内科胸腔镜在儿童难治性胸膜疾病诊断及治疗中的价值[J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(9): 695-699.

[9]CHEN M, ZHONG L L, HUANG H, et al. Thoracoscopy in diagnosis and treatment of pleural diseases in children[J]. Chinese Journal of Pediatrics, 2017, 55(9): 695-699. Chinese

[10]李建行, 冯军鹏, 秦学博. 单操作孔胸腔镜逆行胸膜剥脱术治疗结核性局限性包裹性脓胸[J]. 中国防痨杂志, 2017, 39(5):473-475.

[10]LI J X, FENG J P, QIN X B. Treatment of limitation encapsulated tuberculous empyema with retrograde pleural stripping operation via single-port video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Chinese Journal of Antituberculosis, 2017, 39(5): 473-475. Chinese

[11]邱小建, 张杰, 董淑文, 等. 内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值及操作方法[J]. 医学研究杂志, 2017, 46(5):146-150.

[11]QIU X J, ZHANG J, DONG S W, et al. Diagnostic Value and Operation Method of Thoracoscopy in Pleural Effusion of Unknown Causes [J]. Journal of medical research, 2017, 46(5):146-150. Chinese

[12]JAGELAVICIUS Z, JOVAISAS V, MATACIUNAS M, et al.Preoperative predictors of conversion in thoracoscopic surgery for pleural empyema[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016, 52(1):70-75.