电视胸腔镜手术下应用切割缝合器和缝扎术治疗自发性气胸患者的疗效分析

肖鹏，张晓，靳超

（郑州大学附属洛阳市中心医院 胸外科，河南 洛阳 471009）

自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）患者中主要病因是肺大泡破裂，然后是由于继发于胸膜炎的炎性粘连、破裂和漏气等[1-2]。过去SP患者多选择胸穿或引流术，为了防止长时间置管引起的医院感染，患者不得不应用更多的抗生素，加重经济负担，更能导致广泛的副作用，降低患者的身体素质，更严重的会引起呼吸肌萎缩、活动能力和肺功能的衰退，由于气胸导致的肺长时间不能复张引起粘连、纤维化[3-4]。近年来该技术已在胸外科的各种疾病治疗中广泛应用，尤其是在气胸的治疗过程中。临床上在电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下治疗气胸的手术方法包括镜下缝合器和镜下缝扎术两种[5-6]。本次研究通过探讨分析两种手术方法对于SP治疗的临床效果及预后，以期为临床应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年1月-2016年12月收治的SP患者58例。其中，男46例，女12例，年龄（34.45±6.45）岁，体重（63.72±7.38）kg；左侧肺大泡34例，右侧肺大泡20例，双侧肺大泡4例，其中有30例有过气胸发作病史，28例为首次气胸；原发性气胸30例，继发性气胸28例；按照临床自发性气胸分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级21例，Ⅳ级25例。按随机数字表法分为观察组（n=29）和对照组（n=29），观察组采用VATS下切割缝合器治疗，对照组则采用VATS下缝扎术治疗。两组患者在年龄、性别等基础资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。入组患者均签署知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准。

临床表现原发性气胸与继发性气胸患者有所区别，首先都表现为患侧胸闷胸痛且有呼吸困难、急促，不动也喘动则加剧，其次年轻人中原发性气胸多见，呼吸困难表现较轻，尤其是首次发病者少数有胸腔粘连。CT检查可见肺大部受压缩，继发性气胸有表现为局限性压缩，且可见纵隔向健侧移位和明显的肺大泡[7-8]。

1.2 设备与仪器

直径为10 mm的0°直视胸腔镜（Olympus），录像设备OTV-S6R，摄像头Olympus SCV-3，冷光源Olympus CLV-S30，套管穿刺器，常规备开胸手术器械：胸腔内手术剪、钛夹钳、手术钳、肺钳、拉钩、电刀、电灼器、内镜缝合器、切割氢气刀和冲洗吸引器等手术器具，以及滑石粉。

1.3 方法

所有患者均采用双腔气管插管进行全身静脉麻醉并取侧卧位，观察组患者的观察孔可定位于第7肋间的腋中线处，长度可取1.5 cm。对照组操作孔的切口可定位于腋前线的第4肋间，长度可取3.0 cm。术中以单肺通气的方式，使术野暴露，对照组取两孔即可完成。而观察组则要根据需切除的肺大疱的具体情况改变手术策略，如需在患者后外侧胸壁作2.0 cm的操作孔以辅助完成腔镜下操作[9-10]。观察组根据肺大疱的基底大小而选用不同型号的钉仓，根据肺大疱的大小及数量选用不等数目的钉仓。对照组在术中遇到小的肺大疱，一般可采用7号丝线结扎或者加4号丝线进行加强缝合，简易打结即可；遇到基底较宽的肺大疱则需两者并用以加强治疗。两组患者均需给予胸膜摩擦固定以防止发生复发[11-12]。

1.4 统计学方法

本研究的数据处理采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，其中计数资料以病例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，当P＜0.05时为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术进行情况比较

观察组手术时间和术中出血量低于对照组（P＜0.05），手术费用高于对照组患者（P＜0.05），术后置管时间和住院时间组间无差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率

两组患者术后出现的并发症主要有持续性漏气、肺不张、愈合不良、肩部活动障碍，其中观察组不良反应发生率为10.32%，对照组为17.22%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者手术进行情况比较 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表1 两组患者手术进行情况比较 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 术后置管时间/d 住院时间/d 手术费用/元观察组（n =29） 95.51±21.21 69.32±41.58 4.91±0.82 7.23±1.74 9 875.86±897.78对照组（n =29） 125.34±25.67 198.50±73.78 4.62±0.53 7.54±1.55 3 487.62±531.22 t值 8.07 8.21 1.71 0.71 32.98 P值 0.000 0.000 0.092 0.479 0.000

表2 两组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 2 Comparison of postoperation complication between the two groups n（%）

2.3 两组患者术后疼痛评分和止疼药使用时间比较

两组患者术后疼痛评分比较差异无统计学意义，止疼药服用时间比较差异也无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分和止疼药使用时间比较 （±s）Table 3 Comparison of postoperative pain score and using time for analgesic between the two groups （±s）

表3 两组患者术后疼痛评分和止疼药使用时间比较 （±s）Table 3 Comparison of postoperative pain score and using time for analgesic between the two groups （±s）

组别 疼痛评分/分 止痛药使用时间/d观察组（n =29） 4.81±0.92 5.23±0.54对照组（n =29） 4.73±0.82 5.52±0.83 t值 0.45 1.71 P值 0.656 0.092

2.4 两组患者术后复发率比较

观察组术后有2例（6.90%）复发，而对照组患者有9例（31.03%）复发，两组患者的复发率比较，差异有统计学意义（χ2=5.49，P=0.019）。

3 讨论

SP中主要病因是肺大泡破裂，然后是继发于胸膜炎的炎性粘连、破裂和漏气等。过去SP患者多选择胸穿或引流术，为了防止长时间的置管引起的医院感染，患者不得不应用更多的抗生素，加重经济负担不说，更是导致广泛的副作用，降低患者的身体素质，更严重的会引起呼吸肌萎缩、活动能力和肺功能的衰退，由于长时间的气胸，肺长时间不能复张，引起粘连、纤维化[13-14]。

SP的手术适应证包括原发性气胸、继发性气胸，其传统外科治疗可分为胸腔穿刺术、闭式胸腔引流术、使用化学方法进行胸膜粘连固定术等术式：胸腔穿刺抽气（抽气量小于1 000 ml）适用于呼吸困难较轻的闭合性气胸患者；而呼吸困难明显、肺受压严重的不稳定型气胸、张力性气胸，或者反复发生气胸的患者，应尽早行胸腔闭式引流，它是目前治疗各种自发性气胸最常用的有效治疗手段，可以明显缓解症状，操作方便、危险性小、护理方便，且患者痛苦小，易于接受[15-16]。但是SP复发率高，多次复发的患者除非拒绝手术或不能耐受手术者应及时进行使用化学方法的胸膜粘连固定术外，还是应尽早行手术根治。微创手术兴起之前根治SP的首选方法是腋下小切口行开胸手术：它缺点是创伤大、疼痛较重、术后遗留较大伤疤等[17-18]。当今社会微创外科不断发展，患者的创伤显著减小，所以对于SP提倡尽早手术治疗，微创外科包括小切口辅助VATS和VATS。VATS是当前用于治疗气胸的最佳方法，其适用于反复发作的气胸、肺复张不良、首次发作后行胸腔闭式引流后3 d内肺部仍漏气、合并患有血胸、双侧同期发作、张力性气胸、首次发作但经CT检查已有明确肺大疱等[19]。

VATS下治疗气胸的技术已较成熟，目前常用直线切割缝合器切除肺大疱和腔镜下缝扎法处理肺大疱，两种手术方法安全，疗效可靠。本研究结果显示，观察组患者的术中出血量和手术时间均明显短于对照组，差异有统计学意义。主要原因是对照组的缝线打结时未将针眼处收紧。手术中两组患者均无致密粘连发生。两组患者术后胸管放时间经统计分析，差异无统计学意义，且均于3 d内经检查肺部无漏气、胸腔无积气或积液、胸片显示肺部良好。两组患者发生如肺不张、持续漏气等并发症的发生率较为接近，差异无统计学意义。在术后复发率的比较方面，观察组复发率明显低于对照组，分析其原因可能是切割缝合器不仅切除了肺大疱，同时也切除了周围肺部组织，降低复发概率。另外，肺大疱多伴随肺气肿样病变，缝扎对其处理范围有限，易出现潜在病变组织的遗漏。再者，缝扎术操作时从四周收紧胸膜，肺组织受到牵拉束缚，限制了肺复张，术后残腔闭合时间延长，也增加了术后复发的可能[20]。

综上所述，两种手术方法治疗气胸均安全、有效，并且预后良好，但VATS下缝合器术中出血量和手术时间优于VATS下缝扎术，且术后复发率更低，而VATS下缝扎术手术费低，在临床上可根据实际病情需要合理选择手术方法。本研究的不足之处在于样本量不够，患者肺功能的变化、总的住院费用等指标都没有能进行分析。同时本实验未能分析患者术后长期的效果，此方面有待进益。

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