扶正化痰活血法对压力超负荷致舒张性心力衰竭疗效及对患者左室舒张功能的影响

王金星

河南省南阳市第二人民医院心内一科(南阳 473000)

心力衰竭是各类心脏疾病的终末阶段，发病逐年增长，证实20%～40%的慢性心力衰竭者属于舒张性心力衰竭[1]。文献报道与收缩性心衰比，舒张性心衰患者的死亡率和因心衰再住院率并无不同[2]。有报道[3]对我国部分地区医院共39家进行住院病例统计，调查发现心衰患者由1980年的36.6%，上升至2000年的45.8%，且近年仍呈现出上升趋势，即往指南认为利尿剂、ACE-I、ARB类药物是心力衰竭治疗的金标准，但临床疗效并不令人满意。中医药以“治未病”最为擅长，在舒张性心力衰竭的治疗中也取得了明显疗效[4]，DHF发生于收缩性心力衰竭前，成为独立的疾病。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”，现代医家在中医古籍上，结合临床实践，认为本病本虚标实，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀痰饮，标本倶病。我院从“辨证论治”入手，结合现代医学对本病的认识，采用扶正化痰活血法在DHF的治疗上取得了一定的进展，体现了中医学治疗本病所具有的特色优势[5]。

资料与方法

1 一般资料

选取2012年11月至2015年7月我院压力超负荷致舒张性心力衰竭患者78例，收集患者的基本资料，经我院伦理研究会监督，签订治疗知情同意书,按随机对照原则，分为两组。对照组：男性20例，女性19例；平均年龄(65.12±6.79)岁；平均病程(6.24±2.59)年；心功能分级为Ⅱ级11例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。治疗组：男性21例，女性18例；平均年龄(64.78±7.14)岁；平均病程(6.37±2.81)年；心功能分级为Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级7例。两组间基本资料对比，无统计学差异(P>0.05)，可进行比较。纳入标准：西医诊断参照1998年欧洲心脏病协会制定的舒张性心力衰竭标准；中医参照《中药新药临床指导原则》，辨证气虚血瘀痰滞证。排除标准：严重感染、肿瘤或传染病、肝/肾功能损害及全身性疾病；合并瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌桥；心肺或其他器官移植；妊娠或哺乳期，精神病史；基础资料不全。

2 治疗方法 对照组：根据病情选用常规西医治疗方案，倍他乐克口服12.5 mg/d，依那普利口服10 mg/d，螺内酯口服10 mg/d，感染者积极抗感染治疗，必要时吸氧。治疗组：除西医常规治疗外，加中药扶正活血化痰方治疗，方药组成：黄芪、赤芍各15 g，党参10 g，三七3 g，汉防己6 g，葶苈子9 g，川芎、桂枝、当归各12 g，炙甘草30 g，每剂药由中药制剂室统一煎成200 ml药液，分装入100 ml真空袋，入组后开始服用，2次/d，持续治疗6个月，密切观察病情变化。

3 疗效评价标准 HP-SONOS 5500型多普勒超声仪测定舒张末室间隔厚度(Interventricular septum thickness，IVST)、左室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、舒张早期峰值流速E值/舒张晚期峰值流速A值(E/A)等，用Simpson法计算射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。记录心悸气短、脘腹满闷、头晕目眩、自汗等，分为0-3分4级计分法。放射免疫法测定血浆N末端B型钠尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP),酶联免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定C反应蛋白(C reactive protein，CRP)。

用药结束后比较所有患者临床症状、体征的改善程度，结合心功能改善。显著改善：症状、体征均完全消失，心功能提高2级别；部分改善:症状、体征有显著改善，心功能提高1级别；无改善:症状、体征、心功能未改善或呈现恶化趋势。改善率为显著改善率和部分改善率之和[6]。记录治疗期间不良反应事件，同时治疗6个月对所有患者进行随访，观察1年内是否因心衰再入院，是否因心脏事件死亡等，评价其近期预后。

4 统计学方法

结 果

1 超声心动图指标

表1所示，与用药前比，两组用药后IVST、LVPWT值降低，E/A比值升高(t1=3.828、3.870、9.516；t2=7.881、7.769、11.731，P<0.05)。与对照组比，治疗组用药后IVST、LVPWT值较低，E/A比值较高(t=5.197、4.056、3.755，P<0.05)。

表1 两组用药前后超声心动图指标分析

2 临床观察指标 表2所示，与用药前比，两组用药后心悸气短、脘腹满闷、头晕目眩、自汗等积分降低(t1=9.078、12.880、13.044、11.138，t2=13.974、21.883、19.454、15.421，P<0.05)。与对照组比，治疗组用药后心悸气短、脘腹满闷、头晕目眩、自汗等积分较低(t=5.304、4.597、4.661、5.260，P<0.05)。

表2 两组用药前后临床观察指标分析(分)

3 实验室敏感指标 表3所示，与用药前比，两组用药后NT-proBNP、CRP值降低(t1=20.199、4.517，t2=23.621、8.167，P<0.05)。与对照组比，治疗组用药后NT-proBNP、CRP值较低(t=8.129、3.580，P<0.05)。

表3 两组用药前后实验室敏感指标分析

4 治疗效果评价 表4所示，对照组改善率74.36%低于治疗组改善率92.31%，有统计学差异(χ2=4.523，P<0.05)。

表4 两组治疗效果评价[例(%)]

5 随访结果 两组均获得随访，无病例脱落现象。随访1年内，两组均无因心脏事件死亡病例，对照组8例因心衰再入院；治疗组2例因心衰再入院，对照组再入院率20.51%高于治疗组5.13%，有统计学差异(χ2=4.129，P=0.042<0.05)。

讨 论

目前研究中，心力衰竭的主要机制已经明确，即为心肌病理性重构。导致心肌病理性重构的关键过程主要有两方面，一是心肌死亡(心肌细胞坏死，自噬及凋亡)，二是内源性神经内分泌系统的过度激活导致的系统反应，主要为肾素血管紧张素-醛固酮系统，治疗过程当然也是针对这两个关键步骤进行干预[7]。90年代以来，心力衰竭的治疗以神经内分泌抑制为基础治疗药物，且发现RAAS抑制剂和β受体阻滞剂明显改善DHF患者的预后。研究表明[8]，DHF患者并不能从中获益，需要加强DHF的临床研究。

舒张性心衰与个人体质、生活习惯、情志失调等相关，以虚、疲、痰饮论述最多，舒张性心力衰竭的效果明显，可改善临床症状，提高生存质量[9]。中药在DHF患者中的作用为DHF的治疗提供了另一途径。祖国医学对心力衰竭的病因病机进行如下阐述，《素问·水热穴论》指出：“故水病下为胻肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”，《素问·水胀篇》指出：“水始起也，目下微肿如蚕，如新卧起之状，其人初由水谷不化津液，以成消渴，必多饮，多饮则水积，水积则气道不宣,故脉伏矣”[10]，而根据舒张性心力衰竭的临床表现,可以与中医学“喘证”、“胸痹”、“虚劳”、“水肿”等描述类似。中医学认为DHF心气虚为本，气虚日久则心脉瘀阻，经遂不畅，痰瘀互结，水饮内停，导致水肿，终致舒张性心力衰竭。病理改变为虚、瘀、饮3个方面，涉及脏腑，以肝、肾为主[11]。治以扶正化痰活血为主，辅以调肝、解郁、温阳利水之中药。临床发现用扶正化痰活血法治疗舒张性心力衰竭屡见奇效[12]，本次经验方中以黄芪、党参、当归、三七、赤芍、汉防己、葶苈子、川芎、桂枝、炙甘草组成复方。方中党参大补元气，且能生津，遵循《难经·十四难》“损其心者，调其营卫”之训；黄芪补气利水退肿；当归养血滋阴以使阳生阴长，气旺血生。且目前多项临床试验已证实黄芪在治疗心衰方面所取得的效果[13]。三七、赤芍、川芎活血祛瘀，通利血脉，葶苈子、汉防己、桂枝通阳化痰利水，炙甘草调和诸药、补益心气以鼓动血脉引诸药直达病所。

舒张性心力衰竭在心室收缩功能正常下，心室充盈量减少、心室松弛性降低，充盈血压升高而起病[14]。因此，恢复DHF患者左室舒张功能具有重要的意义。超声心动图是诊断DHF的常用手段，多用来评价心脏舒张功能，除此之外，学者们积极寻找判断DHF疗效及预后的指导指标[15]。临床提示炎症和心肌损伤标志物在心力衰竭的发生、发展中起作用。目前，NT-ProBNP和CRP是应用于临床的心血管标志物。文献报道血浆NT-ProBNP和CRP含量在高龄DHF患者中显著上升，二者变化对高龄DHF患者疗效观察及病情转归有一定的预测价值。研究发现经扶正活血化痰法用药后IVST、LVPWT值较低，E/A比值较高，心悸气短、脘腹满闷、头晕目眩、自汗等积分较低，NT-proBNP、CRP值较低，且临床疗效显著升高，说明了扶正化痰活血法对压力超负荷致舒张性心力衰竭确实有效，有利于改善临床症状和左室舒张功能，降低NT-proBNP、CRP水平，再入院率低，是有效的治疗方案。

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[6] 姜 丹,宫丽鸿.益气活血法对舒张性心力衰竭患者E/A比值、血管假性血友病因子水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(4):404-405.

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