加味半夏泻心汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期临床研究

许洁翎，肖 波，李 慧

1.广州中医药大学(广州510006)，2. 广州中医药大学附属湛江市第二中医院(湛江 524013)， 3. 广州中医药大学附属广东省第二中医院(广州 510095)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是临床常见病，多发病，据统计，2010年本病全球发病率高达11.7%，2017年GOLD提出，COPD在全球死亡原因中排名第四，由于现在暴露于COPD的危险因素日益增多，预计到2020年COPD作为死亡原因将排名第三。该病缠绵难愈，给社会经济造成了严重负担[1]。COPD成为目前医学巨大的挑战。目前，西医治疗仍以扩张支气管，抗炎为主，而单纯西医治疗往往只能控制目前症状，容易反复发作，中西医结合在治疗慢性疾病越来越发挥出明显优势。COPD以持续呼吸症状和气流受限为特征，该病患者常有乏力、体重下降和食欲减退表现[2]。本病属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，病性为本虚标实。而对于COPD稳定期患者，现代中医研究常以补益肺脾肾为主[3]，从辛开苦降、寒热平调治法研究本病较少。笔者在临床中发现，相当一部分低体重COPD稳定期患者常伴有心下痞满等表现，而这类患者辨证属“寒热错杂证”居多，本研究采用加味半夏泻心汤治疗寒热错杂型COPD稳定期患者，取得良好效果。

资料与方法

1 一般资料

选择2016年6月至2017年3月广东省第二中医院门诊及住院部进行治疗的寒热错杂型COPD患者120例，使用随机数字表方法，分成治疗组及对照组各60例。治疗组：男36例，女24例；年龄55～83岁，平均年龄(66.35±2.16)岁；平均病程(10±0.65)年。对照组：男38例，女22例；年龄56～82岁，平均年龄(65.65±1.36)岁；平均病程(10±0.27)年。两组病例在性别、年龄、病程、症状、肺功能及体重指数等方面具有可比性。本研究所选患者120例，西医诊断标准根据《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略2017报告》[1]拟定COPD诊断标准、分级标准和分期标准。中医诊断标准参照《中医内科学》[4]咳嗽、喘证、肺胀部分诊断依据拟定。中医辨证标准参照《中医诊断学》[5]及《中医内科学》[4]结合岭南地区居民体质特点拟定。寒热错杂证:时有咳嗽气喘；胃脘痞塞，满闷不舒，满而不痛；咳痰色黄但夜间咳甚、形寒怕冷或咳痰色白但白天咳甚，口干口苦；舌色稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。符合以上临床表现，即可诊断。排除心、肝、肾脏器严重不全；血液系统异常；其他肺部患者；临床资料不全、拒绝入组者；COPD急性加重患者。

2 治疗方法

治疗组：给予患者噻托溴铵吸入剂(批号H20060454)治疗。每次1吸，1次/d。同时给予半夏泻心汤加味口服，处方：法半夏、黄芩、干姜各10 g，党参20 g，黄连3 g，炙甘草、大枣、苦杏仁、甘草、泡地龙、姜厚朴各10 g，炙麻黄9 g，每日1剂，取等计量颗粒剂水冲服成150 ml，午饭后1 h温服，中药采用广东一方制药厂提供的配方颗粒。随证加减：脾虚食少、神疲乏力明显者加黄芪、山药各30 g，炒白术10 g；腰膝酸软、夜尿频多加山药30 g，补骨脂、杜仲各10 g；形寒肢冷加附子、桂枝；腹胀明显加枳壳、香附各10 g；黄痰多者加竹茹、浙贝各10 g；白痰多者加白前、紫苏子各10 g；寒象不明显减干姜；热象不明显者减黄连、黄芩改成5 g用量。对照组：给予患者噻托溴铵吸入剂，用法同治疗组。同时给安慰剂(由大米，及1/10加味半夏泻心汤原药组成)治疗。两组治疗前均给予膳食指导，保证合理每日热量摄入，戒烟酒，两组均以2个月为1个疗程，疗程结束后统计疗效。

3 疗效评价标准

中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定。按病情轻重从无、轻、中、重等级症状资料积分法分别记为0、1、2、3分，记录咳嗽、咳痰、气喘、心下痞满、纳呆5个主要症状变化情况，并记录积分。肺功能评估：采用S-980A1型肺功能仪对治疗前后患者进行肺功能测定，观察第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气占肺活量百分比(FEV1/FVC)。6分钟步行距离 采用Guidelines for the Six-Minute Walk Test 测定[7]体重指数 参照国际标准测量法和仪器。体重指数(BMI)：体重(kg)/身高(m2)。疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]比较两组临床疗效。

4 统计学方法

结 果

1 临床疗效

治疗组60例，其中显效36例，有效20例，无效4例，总有效率93.33%。对照组60例，其中显效26例，有效20例，无效14例，总有效率76.76%，经Kruskal-Wallis秩和检验，可认为两组间临床疗效情况有统计学差异(P<0.01)，治疗组优于对照组。

2 中医证候评分比较

两组治疗后评分均有降低，且较治疗前具有统计学差异(P<0.05)。治疗组治疗后各项证候评分均低于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候评分(分)

3 两组患者治疗前后肺功能比较 两组治疗后FEV1和FEV1/FVC均有升高(P<0.05)，治疗组治疗后FEV1和FEV1/FVC均较对照组高，且组间差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组肺功能比较

4 两组患者治疗前后6分钟步行距离及体重指数比较 治疗组治疗后6分钟步行距离(379.43±12.05)m较治疗前(342.58±21.65)m，明显上升(P<0.05)；治疗后两组间6分钟步行距离相比，治疗组(379.43±12.05)m较对照组(369.34±19.83)m，有所上升(P<0.05)。治疗组治疗后体重指数(21.29±1.52) kg/m2较治疗前(18.98±1.65) kg/m2明显上升(P<0.05)；治疗后两组间体重指数相比，治疗组(21.29±1.52) kg/m2较对照组(19.85±1.29) kg/m2有所上升(P<0.05)。

讨 论

近年来，中医研究认为，COPD为本虚标实之证，本虚的病机以肺脾肾虚为主，治法为补肺益肾、健脾益肺；标实以痰浊、水饮、瘀血为主，治法较多的是化痰祛瘀，补虚化瘀。不同研究者采用上述治疗方法均使COPD稳定期患者获益[8]。而对于寒热错杂型COPD治疗报道较少，本研究认为，部分患者在脾虚的基础上兼有寒热错杂的表现。《四圣心源》：“咳嗽者，肺胃之病也”，指出肺胃均可引起咳嗽。本病寒热错杂型患者因年老脏腑功能衰退，又肺病多年，肺在五行属脾之子，子盗母气；因COPD患者常有情志抑郁，肝郁克脾；长期使用药物治疗亦伤害脾胃之气；以上种种原因均可使患者脾胃虚弱，脾胃为阴阳升降的枢纽，脾胃之气不能旋转于中，引起升降停顿，寒热互结，肺气无法下降，故出现咳嗽气喘等症状，脾胃之气无法下降，运化失常，故出现心下痞满、不欲饮食及消瘦等表现。气机升降失调，胃土上逆，肺无降路，津液无法流通，是以出现咳痰等症状。

加味半夏泻心汤由半夏泻心汤合三拗汤加地龙、厚朴组成，此清热温寒升陷降逆并用之法也。半夏泻心汤出自《伤寒论》，方中用干姜、大枣、炙甘草、人参(可用党参代替)，以温补中气而升降上下，用法半夏温中降胃气，以开相火下降之路。用黄芩、黄连可收散漫之热。寒热并用，此为大法。本研究中所加三拗汤亦为本病要药，三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，主治肺系不利之证，本方易麻黄为炙麻黄，旨在减少其发汗解表作用，加强宣肺平喘之功，杏仁宣降肺气，化痰止咳，炙麻黄合苦杏仁一宣一降，使气机更加畅通，所加地龙，旨在平喘的同时可清肺中的郁热，炙麻黄配地龙一寒一热，亦为寒热平调。所加厚朴可降逆下气，亦可燥湿平喘。中气药加肺金之药，旨在脾为肺之母，肺为脾之子，母实则子强。中气旋转，气机顺畅呼吸上下无阻，则咳嗽气喘等症状好转，中气充足，旋转正常，则无心下痞满。

在COPD呼吸道症状方面，现代医学认为，慢性炎症可导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而引起肺泡和小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低，最终导致气流受限，从而出现呼吸困难。因此，我们可以通过消除气道炎症、扩张气道管腔来治疗本病。噻托溴铵吸入剂是目前公认治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期较好的长效支气管扩张剂[1]，优于其他支气管扩张剂，有报道指出，噻托溴铵吸入剂在治疗本病上较使用布地奈德雾化吸入治疗取得更好的效果[9],亦有报道噻托溴铵吸入剂较茶碱缓释片更能改善患者肺功能及其他身体指标[10]。而现代越来越多研究表明，中西医结合疗法治疗慢性肺系疾病较单纯使用西医治疗更能有效改善患者症状及健康水平，如有相关研究报道在西医常规治疗基础上从“清肺补肾化瘀”、“顺应脏腑”等法治疗本病，均较单纯西医治疗提高了疗效[11-12]。本研究在西医基础治疗上，加上中医辛开苦降、寒热平调法，再次证实了中西医结合疗法的优越性。中医认为，辛味药物能行、能散，可宽胸理气，宣肺平喘；苦味药物能泄、能燥，可清除炎症，化痰止咳。加味半夏泻心汤中法半夏、炙麻黄、干姜性温，可起宣肺理气作用；黄芩、黄连、杏仁味苦，可抑制炎症；现代药理表明[13]法半夏、炙麻黄、地龙、厚朴能缓解支气管平滑肌痉挛，且具有镇咳祛痰作用；黄芩、黄连可有效抑制多种致病菌；诸药合用，可改善寒热错杂型COPD患者的气喘咳嗽等症状。

在COPD患者体重方面，现代研究认为COPD患者低体重指数可能与炎症反应、内分泌紊乱、厌食等因素有关[14]，COPD患者低体重可对肺功能，运动能力，生活质量及营养状态均有消极影响[15]。COPD患者中体重指数不达标者相对普遍，当前报道从西医治疗提高COPD患者体重指数较少，临床治疗以营养支持为主，中医大多从益气健脾为治法。中医理论认为，对于任何疾病，辨证施治可取得意想不到满意的效果。半夏泻心汤常用于治疗消化系统疾病，而本研究用来治疗慢性阻塞性肺疾病，属于中医“异病同治”，病不同而证同，可用大致相同的治法及方药，本法紧紧抓住患者寒热错杂的病机，体现了辨证论治的精神实质。方中法半夏可散结除痞，配合干姜温中，黄芩及黄连泄热开痞，是调和肠胃之妙方。现代药理亦表明，半夏泻心汤具有修复胃黏膜，双向调节胃肠功能、均衡胃动力和调节免疫力作用[16]，故可改善患者消化道症状。除了加强康复及营养支持，找到影响患者体重减轻根源亦显得重要，由于个人体质及表现不同，治法亦应不同，中医辨证论治体现了治病求本的原则，且现代药理证实了中药的有效成分，故可以促进患者食欲增加及营养吸收，提高体重指数，从而改善患者总体状态。

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