入院时总胆红素水平对维吾尔族住院心力衰竭患者短期预后的影响研究

阿地力江·托呼提，尼加提·海热拉，李国庆，姚娟

近年来随着我国人口老龄化社会进程加剧，心力衰竭发病率呈逐年上升趋势［1］。高胆红素血症是心力衰竭的常见并发症之一，也是导致患者预后不良的独立危险因素［2-5］。既往研究表明，心力衰竭患者肝脏淤血及肝脏灌注量不足可引起总胆红素（TBiL）水平升高［6-9］。新疆位于我国西北部，是多民族融合地区，具有独特的人文特点、生活习惯及饮食结构，据流行病学调查显示，新疆成年人心力衰竭患病率高于全国平均水平（1.26%比0.90%），其中维吾尔族是心力衰竭高发民族，其心力衰竭年龄标化患病率约为1.85%［10］。目前，有关TBiL水平与维吾尔族住院心力衰竭患者预后关系的研究报道较少。本研究旨在探讨入院时TBiL水平对维吾尔族住院心力衰竭患者短期预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级；（2）临床资料及随访资料完整。排除标准：（1）合并先天性心脏病、急性冠脉综合征、急性心肌炎、原发性瓣膜性心脏病、甲状腺功能亢进症、活动性肝胆疾病者；（2）有心脏起搏器植入术或心外科手术史者；（3）药物引起肝功能损伤者。

1.2 研究对象 选取2013—2016年新疆维吾尔自治区人民医院收治的维吾尔族心力衰竭患者300例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［11］中的心力衰竭诊断标准，并结合临床表现、超声心动图、脑钠肽（BNP）水平及左心室射血分数（LVEF）明确诊断。根据入院时TBiL水平将所有患者分为正常组154例（TBiL水平＜17.1 μmol/L）和升高组146例（TBiL水平≥17.1 μmol/L）。

1.3 观察指标 查阅患者病历资料，记录年龄、性别、体质指数、心率、收缩压、舒张压、冠心病发生情况、心律失常发生情况、糖尿病发生情况、高血压发生情况、NYHA分级、左心室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF、QRS时限、入院时抗心力衰竭药物使用情况及实验室检查指标。采用美国GE公司生产的ViVid 9心脏超声仪检测LVEDD和LVEF，采用12导联心电图（ECG）检测QRS时限；抗心力衰竭药物包括利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）；实验室检查指标包括白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、C反应蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、空腹血糖（FPG）、TBiL、清蛋白（Alb）、BNP。

1.4 随访 所有患者出院后进行电话回访，1次/月，随访期间如得知患者死亡应向其家属详细询问死亡原因并结束随访，其余患者均连续随访1年。随访截至2017-11-31，终点事件为全因死亡和心血管死亡，以非人为事件导致死亡（如恶性肿瘤、脑血管事件、其他脏器衰竭死亡及心血管死亡）记为全因死亡，以心力衰竭恶化所致死亡或心血管事件所致死亡（如心源性休克、心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭等）记为心血管死亡。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以〔M（QR）〕表示，采用非参数检验；计数资料分析采用χ2检验；绘制两组患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲线，并进行log-rank检验；维吾尔族住院心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的影响因素分析采用单因素及多因素Cox回归分析。以（双侧）P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、体质指数、冠心病发生率、心律失常发生率、糖尿病发生率、高血压发生率、LVEDD、LVEF、QRS时限比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；升高组患者心率快于正常组，收缩压和舒张压低于正常组，NYHA分级劣于正常组，入院时使用利尿剂和ACEI/ARB者所占比例高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者实验室检查指标比较 两组患者Hb、TG、TC、HDL、LDL、Scr、BNP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；升高组患者WBC及CRP、BUN、SUA、FPG高于正常组，Alb低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲线比较 随访1年，正常组患者发生全因死亡19例，心血管死亡15例；升高组患者发生全因死亡42例，心血管死亡40例。绘制Kaplan-Meier生存曲线显示，升高组患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲线劣于正常组（log-rank χ2=5.616，P=0.018，见图1），心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲线劣于正常组（log-rank χ2=4.330，P=0.037，见图2）。

2.4 全因死亡影响因素分析 将心率（赋值：实测值）、收缩压（赋值：实测值）、舒张压（赋值：实测值）、NYHA分级（赋值：Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3）、WBC（赋值：实测值）、CRP（赋值：实测值）、BUN（赋值：实测值）、SUA（赋值：实测值）、FPG（赋值：实测值）、TBiL（赋值：实测值）、Alb（赋值：实测值）作为自变量，将全因死亡（未发生=0，发生=1）作为因变量进行单因素Cox回归分析，结果显示，收缩压、舒张压、CRP、BUN、SUA、TBiL、Alb是维吾尔族住院心力衰竭患者全因死亡的影响因素（P＜0.05，见表3）；多因素Cox回归分析结果显示，收缩压、SUA、TBiL、Alb是维吾尔族住院心力衰竭患者全因死亡的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.5 心血管死亡影响因素分析 将心率（赋值：实测值）、收缩压（赋值：实测值）、舒张压（赋值：实测值）、NYHA分级（赋值：Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3）、WBC（赋值：实测值）、CRP（赋值：实测值）、BUN（赋值：实测值）、SUA（赋值：实测值）、FPG（赋值：实测值）、TBiL（赋值：实测值）、Alb（赋值：实测值）作为自变量，将心血管死亡（未发生=0，发生=1）作为因变量进行单因素Cox回归分析，结果显示，收缩压、舒张压、CRP、BUN、SUA、TBiL是维吾尔族住院心力衰竭患者心血管死亡的影响因素（P＜0.05，见表5）；多因量Cox回归分析结果显示，收缩压、SUA、TBiL是维吾尔族住院心力衰竭患者心血管死亡的独立影响因素（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

国外研究报道，急性失代偿性心力衰竭患者血清TBiL水平升高者所占比例较高，为30%～70%［3］。于胜波等［5］通过调查湖北地区16 681例心力衰竭患者发现，TBiL升高者所占比例约为19.37%。本研究结果显示，维吾尔族住院心力衰竭患者TBiL水平升高者所占比例约为48.67%（146/300），提示TBiL水平升高可能是心力衰竭患者的常见并发症。既往研究结果表明，大多数心力衰竭患者TBiL水平升高是一过性的，经抗心力衰竭治疗后1周内肝功能损伤指标可恢复正常［12］，笔者推测TBiL水平可能反映心力衰竭严重程度。本研究结果显示，升高组患者心率快于正常组，收缩压和舒张压低于对照组，NYHA分级劣于正常组，入院时使用利尿剂和ACEI/ARB者所占比例高于正常组，提示TBiL水平升高的心力衰竭患者病情较严重。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者实验室检查指标比较Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

图1 两组患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲线比较Figure 1 Comparison of Kaplan-Meier survivorship curve for all-cause mortality between the two groups

图2 两组患者心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲线比较Figure 2 Comparison of Kaplan-Meier survivorship curve for cardiovascular mortality between the two groups

表3 维吾尔族住院心力衰竭患者全因死亡影响因素的单因素Cox回归分析Table 3 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of allcause mortality in Uygur inpatients with heart failure

CHINTANABOINA等［2］研究结果显示，急性失代偿性心力衰竭伴TBiL水平升高患者2年预后较差，再入院率较高。SHINAGAWA等［3］研究结果显示，急性失代偿性心力衰竭伴TBiL水平升高患者5年预后较差。ALLEN等［4］研究结果显示，TBiL水平与心力衰竭患者发病率和病死率独立相关。本研究结果显示，随访1年，升高组患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲线均劣于正常组，且TBiL是维吾尔族住院心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的独立影响因素，提示入院时TBiL水平升高的维吾尔族住院心力衰竭患者预后较差，且入院时TBiL水平是患者短期预后的独立影响因素。结合既往文献分析心力衰竭患者肝功能损伤的可能发生机制如下：（1）心力衰竭患者心输出量降低导致收缩压、舒张压下降，肝脏有效灌注量减少，肝细胞缺血、缺氧而导致肝功能损伤；（2）心力衰竭患者中心静脉压升高可导致胆道阻塞，引起肝细胞萎缩及外周水肿，进而促发低氧性肝细胞损伤［13-14］。

表4 维吾尔族住院心力衰竭患者全因死亡影响因素的多因素Cox回归分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of allcause mortality in Uygur inpatients with heart failure

表5 维吾尔族住院心力衰竭患者心血管死亡影响因素的单因素Cox回归分析Table 5 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of cardiovascular mortality in Uygur inpatients with heart failure

表6 维吾尔族住院心力衰竭患者心血管死亡影响因素的多因素Cox回归分析Table 6 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of cardiovascular mortality in Uygur inpatients with heart failure

综上所述，入院时TBiL水平升高的维吾尔族住院心力衰竭患者病情较严重、预后较差，且入院时TBiL水平是患者短期预后的独立影响因素。FAN等［15］研究结果显示，及早干预症状性心力衰竭患者死亡的危险因素能有效降低心血管事件发生率。因此，有效降低TBiL水平对改善维吾尔族住院心力衰竭患者预后具有重要作用。

作者贡献：阿地力江·托呼提、李国庆、姚娟进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；阿地力江·托呼提、尼加提·海热拉进行数据收集、整理、分析，结果分析与解释，负责论文的修订；阿地力江·托呼提负责撰写论文；阿地力江·托呼提、姚娟负责文章的质量控制及审校；阿地力江·托呼提、尼加提·海热拉、姚娟对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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