右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者围术期炎症因子及应激反应影响的临床研究*

孙宏广，龙志鑫，魏喜静，张学琴，李广伟

河北省秦皇岛市第二医院麻醉科(秦皇岛 066600)

腹腔镜手术较传统手术具备了创伤小、并发症少、以及对机体内环境干扰小等优势，已经成为妇科手术的重要方法之一。但是，因手术本身会造成患者产生程度不一的身心应激反应，且不同患者对疼痛的敏感度和耐受力不同，部分患者尚可忍受，亦有一些患者难以忍受，其严重影响到患者术后的效果和恢复。研究认为[1]，预防性镇痛可以减少手术应激创伤引起的疼痛。右美托咪啶作为具有稳定血流动力学、抑制交感活性和镇痛等药性的优势在手术过程中发挥了重要的作用，其麻醉优势亦得到了越来越多的临床医师认可[2]。妇科腹腔镜手术的伤害性刺激较小，因而对镇痛要求不高。本研究对拟行妇科腹腔镜手术的患者实施了右美托咪啶药物进行麻醉，旨在为临床应用提供更多参考依据。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月期间择期行妇科腹腔镜手术的70例患者作为研究对象。纳入标准：①ASA分级:Ⅰ～Ⅲ级；②所有患者均无麻醉过敏史；③术前均无合并心、肝、肾等严重性疾病；④所有患者均符合医学伦理委员会批准，且签署患者和家属知情同意书。同时排除以往有精神障碍、慢性疼痛和药物成瘾者等。按随机数字表地方法分为观察组和对照组，各35例。其中两组患者的平均年龄为(43.30±4.22)岁，麻醉时间为(83.14±4.12)min。两组患者的一般资料(年龄和麻醉时间等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 所有患者术前禁食8 h，均于入室后行常规监测心电图、血压、SpO2和BIS，建立外周静脉通道。麻醉诱导：靶控丙泊酚2 mg/kg、注射芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和静注罗库溴铵90 s后行气管插管。待达到插管条件后气管插管行机械通气(参数设置：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，氧气流量约1.5 L/min)。麻醉维持：采用TIVA麻醉，静脉输注丙泊酚4～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.3 mg/kg·min，间断静脉注射阿曲库铵2 mg维持肌松。观察组在手术结束前30 min静脉缓慢注射右美托咪啶1.0 μg/kg(注射时间超过10 min)。对照组则于结束前以同样的方式输注生理盐水。同时停用阿曲库铵，缝合皮肤时停用丙泊酚和瑞芬太尼。

3 观察指标 分别对两组患者麻醉前、麻醉后1 h、术后1 d不同时间点的应激反应和炎症反应进行了比较。

结 果

1 两组患者组间不同时点的SOD和MDA表达水平变化比较 观察组和对照组麻醉前的超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA))评分无统计学意义(P>0.05)，两组麻醉后1 h和术后1 d的MDA和SOD评分明显低于麻醉前(P<0.05)，其中以观察组评分最低，见表1。

表1 两组间不同时点的SOD和MDA表达水平变化比较(mmol/ml)

2 两组患者IL-1β、IL-17水平比较 观察组麻醉后1 h和术后1 d的、IL-1β、IL-17明显低于对照组(P<0.05)，但与其麻醉前的评分差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组麻醉1 h和术后1 d的IL-1β、IL-17与麻醉前比较有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者IL-1β、IL-17水平比较(ng/ml)

3 两组患者术后各时间节点VAS评分比较 观察组麻醉1 h后和术后1 d时的VAS评分明显低于对照组和麻醉前，差具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后各时间节点VAS评分比较(分)

讨 论

近年来。随着微创手术理念在临床外科手术中的日益关注及广泛的应用，人们越来越喜欢将腹腔镜技术应用于妇科手术治疗之中，在临床实践中发现，此项技术具有创伤小、瘢痕轻等优点，备受许多女性患者的关注，同时此项技术也符合女性患者的心理与生理上的审美观。但是，在使用妇科腹腔镜手术过程中，我们发现CO2气腹会在一定程度上诱发患者机体发生比较强烈的应激反应。相关资料表明，腹腔镜手术患者腹腔放气后会出现强烈的应激反应，而此时患者处于全麻苏醒期。如此时没有良好的镇静镇痛，患者可出现肌紧张、体动反应、呛咳、躁动和喉痉挛等不良反应以及严重的血流动力学改变。

理想的全麻诱导不仅可维持患者足够的麻醉深度，亦可减少气管插管或手术刺激引起的机体应激反应，维稳血流动力学，促进手术的顺利开展[3]。妇科腹腔镜手术对麻醉深度、肌松程度等要求很高，术中由于建立CO2气腹对循环及呼吸系统影响较大，因此如何保证麻醉期间患者的血流动力学、生命体征平稳及提高苏醒质量备受麻醉界关注。右美托咪啶是新型的α2肾上腺素能受体激动剂，其可以通过激动中枢神经系统内α2受体中-脑干的蓝斑，发挥镇痛作用[4]，亦可通过作用于脊髓后脚突触前膜和神经元突触后膜的α2，抑制疼痛信号的释放，产生近似自然睡眠的镇痛效果[4]。相关文献显示[5]，将该药物使用于临床麻醉工作中，可以提高患者术后疼痛阙值，使患者对疼痛程度产生较低的疼痛感受，进而降低患者的生理疼痛和应激反应[6]。但是，虽然右美托咪啶可以在一定程度上减轻手术应激反应，但是在应用时机的选择上仍然尚存争议[6-8]。本研究通过对在我院拟行妇科腹腔镜手术的患者在手术结束前30 min静脉缓慢注射右美托咪啶1.0 μg/kg，并与注射生理盐水组的患者相比，结果显示，右美托咪啶对患者手术期间的生理疼痛的改善效果更为明显。

SOD和MDA是体内重要的抗氧化物质，可以有效清除氧自由基，且可以反映机体氧化反应应激程度[9-10]。结果显示，观察组和对照组麻醉前的SOD活性、MDA评分无统计学意义，两组麻醉后1 h和术后1 d的MDA和SOD评分明显低于麻醉前，其中以观察组评分最低，这说明了右美托咪啶可以避免氧化和应激反应的过度激活，清除氧自由基，避免抗氧化物质过度消耗等。此外，麻醉后1 h和术后1 d的Aβ均高于麻醉前，高峰出现在麻醉后1 h。在两组患者中，观察组患者的增高水平低于其他组，说明右美托咪啶具有一定的免疫抑制作用，同时，亦表明其可以更高选择性激活相关受体，抑制交感神经细胞冲动，抑制了炎症反应[11]。

IL-1β能够刺激机体中的内皮细胞表达IL-8和白细胞黏附因子，并激活血管内皮细胞，增加血管通透性，增加炎性介质的释放并吸引中性粒细胞聚集，从而加重机体炎性反应[12-13]。IL-17则是CD4+T细胞亚群Th17分泌的细胞因子[14-15]。本研究结果显示，观察组麻醉后1 h和术后1 d的、IL-1β、IL-17明显低于对照组，但与其麻醉前的评分无统计学差异，而对照组麻醉1 h和术后1 d的IL-1β、IL-17与麻醉前比较有统计学意义。提示围术期辅用右美托咪定可以在一定程度上下调促炎细胞因子表达，抑制炎性反应。

综上，右美托咪定应用于妇科腹腔镜手术中可以更好抑制患者麻醉后应激反应，抑制围术期炎症反应，是一种较为理想的麻醉药物。

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