全髋关节置换术治疗累及髋关节的强直性脊柱炎临床研究

王立松，王鹏斌，徐 剡，贾 戊，苏秀君

1.陕西省商洛市中心医院骨二科(商洛 726300)，2.西安市第五医院骨科(西安710082)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)属于非特异性炎性疾病，其主要侵犯人体中轴关节及外周大关节部位。AS发病以15～30岁的年轻人为主要发病群体，且男性患者远多于女性，其比例达到1/7～1/10之间[1]。患者病情发展缓慢，导致患者胸腰段脊柱出现后凸型病变，且其中1/4～4/5患者累及髋关节，导致关节强直，关节功能丧失[2]。AS因其特殊的病理特征使其与一般外伤导致的脊柱性骨折不同，其治疗难度远高于外伤性骨折。AS患者中炎症反应引起的关节内压上升及疼痛引发的肌肉痉挛等症状，使患者长期以屈曲、内收、或外旋外展等体位来缓解不适感，因此患侧髋关节部位常并发不同程度的畸形病变。临床实践发现，AS患者患侧常存在骨质密度不均匀或骨质疏松现象，从而出现锯齿状的骨折破损合并关节间隙变窄等病理现象，并最终呈现出骨小梁穿过关节面，双侧髋关节发生对称性骨性强直[3]。

AS治疗包括初期的药物疗法、生物及物理疗法和晚期的手术疗法，后者包括关节置换及关节矫正术，从而改善关节功能，提高患者生存生活质量。全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)是治疗该类疾病的标准方法，可有效矫正患者关节畸形，恢复关节功能，改善患者生活质量。高益、丁良甲等研究指出，THA手术可通过增加腰椎前凸角及骶骨倾斜角的角度数，缩小骨盆倾斜角，降低矢柱面的偏移角度，从而达到治疗AS的治疗目的，同时可显著改善患者生活质量[4-5]。然而AS患者多病程久，且伴发骨质疏松、骨盘畸形等严重病症，使得手术难度明显增加。本研究就全髋关节置换术治疗累及髋关节的AS临床效果进行了研究，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2012年1月至2015年1月商洛市中心医院骨二科收治的符合AS诊断标准[6]，且累及髋关节的AS患者36例(52髋) ，患者均存在关节疼痛、活动受限及关节僵直等病症。其中男28例(41髋)，女8例(11髋)；年龄24～65岁，平均(37.25±4.11)；病程2～20年，平均(9.46±2.34)年；X线片评估显示12例纤维性强直，24例骨性强直。患者均符合纳入标准：初次接受THA治疗者；无凝血功能障碍者。也符合排除标准：入院前半年内接受过重大手术、或其它创伤者；有药物过敏史者；孕期女性患者。所有患者均自愿参与研究，且签署了知情协议书；本研究向医院医学伦理委员会做了申请，得到批准。

2 手术方法 患者均全麻。其中髋关节屈曲严重畸形者选择前外侧入路，以髂前上棘下侧外围、大粗隆及股骨干中线间连线为手术切口；屈曲畸形相对较轻者则通过后外侧入路实施手术：选择在距离大粗隆顶点8 cm处做手术切口，沿着偏离股骨干中线后方，越过大粗隆顶端，向髂后上棘方位转5 cm左右。清除发生痉挛的关节囊，使髋关节前方部位的痉挛组织得到彻底松解，通过二次截骨法使股骨颈断裂。即先从股骨头与颈交界处将股骨颈截断，待关节发生脱位，切除小粗隆上方1.5 cm处的多于股骨颈；接着，寻找并清除髋臼边缘的多于股骨颈，确认股骨头所在位置，选择最小号器具从原股骨头处开始打磨，直至髋臼底部；安装假体，使用髓腔锉将股骨髓腔中不合格骨质彻底清除，依据要求放入假体，进行髋关节复位，使屈髋处于内旋、伸髋处于外旋的稳定状态；最后，对切口进行反复冲洗，如无活动性出血现象，则搁置引流管，实施髋关节周围软组织重建后，逐层关闭、包扎切口。术后患者均72 h实施预防感染、下肢静脉血栓、应激性溃疡及镇痛等治疗，2 d内拔除引流管。术后1 d即可在医护人员指导下进行髋关节屈伸锻炼；第2 d复查X线片；第3 d进行下地站立或坐立等锻炼；第7 d进行行走训练。

3 评价指标 患者均接受术后随访。使用Harris髋关节评分量表从关节疼痛程度、活动度及关节整体功能等方面对术前及末次随访(术后)时髋关节功能进行评估，其中优=90～100分；良=80～89分；一般=70～79分；<70分为差[7]。比较患者术前末次随访髋关节总被动活动度(包括屈伸、内收外展及内外旋转等)、关节屈曲畸形角度及疼痛程度(用VAS法)。依据患者病程将其分为≤5年组、5～10年组及>10年组，评价各组总被动活动度、关节屈曲畸形角度及Harris评分变化情况。选择主观4级标准对患者治疗满意度进行评价。

结 果

1 患者术后恢复情况 36例患者术后均接受随方，随访时间25～62个月，平均(37.51±5.62)个月，其中16例患者行双侧髋关节置换术。患者均于术后3～7个月，平均(3.85±1.52)个月获得骨性愈合。

2 患者功能恢复情况 见表1。经手术治疗，患者髋关节总活动范围及Harris评分均明显提高，关节屈曲畸形角度及VAS评分明显变小，差异均具有统计学意义(P<0.05)。其中34髋术后关节功能评分为优，15髋良，2髋一般，1髋差，关节功能恢复优良率为94.23%； 5髋表现为中度疼痛，47髋未觉疼痛、或仅觉有轻微痛感。

表1 患者术前术后髋关节功能情况比较

注：与术前比，*P0.05

3 不同病程患者功能恢复情况 见表2。病程越长，术前总被动活动度及Harris评分越小，髋关节屈曲畸形角度越大。术后指标均明显改善，病程持续时间越短，术后总被动活动度及Harris评分越高，关节畸形角度越小，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同病程患者髋关节功能改善情况对比

注：与病程年者比，*P0.05；与病程5～10年者比，#P0.05；与术前比，▲P0.05

4 患者满意度 对患者满意度进行评价，其中27髋非常满意，20髋较满意，较不满者为5髋，未出现非常不满者。患者对治疗结果不满原因见表3。

表3 患者对治疗不满原因分析(例)

讨 论

AS属于慢性炎症性疾病，其病变范围主要累及中轴和关节部位。AS发病人群主要为15～35岁，其中20～30岁年龄段为发病高峰期，具调查我国AS患病率约为0.20%～0.54%，其中男性发病年龄一定程度上早于女性，且男性发病率高于女性2～3倍[8]。AS累及髋关节者其临床症状中的94%在发病5年内出现，表现为关节活动受限及局部剧烈疼痛，晚期甚至出现关节屈曲挛缩、畸形等，在累及髋关节的AS中约40%表现为骨性强直[9]。

临床实践及文献报道均表明：缓解关节疼痛是THA治疗累及髋关节的AS临床疗效之一，其疼痛缓解率高达89%～100%[10-11]。王军等[12]指出：术前27髋中出现3髋重度疼痛、6髋中度疼痛，8髋轻度疼痛，经THA治疗，仅7髋轻度疼痛；刘勇等[13]表明：患者在末次随访时VAS评分由之前的(7.051.34)下降为(0.260.64)。本研究中患者与术前相比，末次随访时VAS评分也得到明显下降，再次证明THA对累及髋关节的AS患者疼痛具有良好缓解作用。

AS患者多为青壮年，生活方式多样化，对髋关节功能功能恢复具有较高要求。THA术后关节功能恢复情况严重影响患者主观满意度。万国杨等[14]表明：在行陶对陶THA治疗后，患者关节功能较术前恢复良好，Harris 评分明显下降，痛感消失，5年及10年生存率高达98.6%和95.6%；靳延利等[15]结果显示，患者经非骨水泥THA治疗，患者关节总活动度、屈曲度Harris 评分均明显提高，自评满意度为65.7%。本研究结果显示， THA治疗后(3.85±1.52)个月，患者均得到骨性愈合；在末次随访时，患者髋关节总活动度及Harris 评分易得到很大程度提高，关节屈曲畸形角度明显变小，得到较高满意度，进一步表明，针对不同病变程度患者选择相对应手术入路进行治疗，可有效改善病变部位关节活动范围，促进组织功能恢复，获得良好的中长期临床效果。而以往有报道称，后外侧在松懈病变关节前方软组织方面存在较大困难，因此在THA手术中应选择前外侧手术入路。但本研究结果显示，针对不同病变程度，选择合适的手术入路更有利于关节恢复。

患者手术时机是影响疗效的重要因素，患者病程持续时间越长，其关节挛缩畸形、肌肉废弃性萎缩程度会越来越严重，关节将由纤维强直演变为骨性强直，导致手术难度大幅度增加，手术时间延长，术中出血量升高，最终影响患者术后髋关节功能转归。本研究结果易显示，病程越久，术后髋关节总活动度、Harris 评分及关节屈曲畸形角度改善程度相对较差。该结果与刘勇等[13]研究结果相吻合。

THA手术本身对于术后髋关节功能恢复情况具有决定性意义，包括假体选择、手术操作及假体自身对局部组织刺激等因素。有研究指出，应用大尺寸的球头可在一定程度上增加增加术后关节稳定性。材质上选择金属对金属所获得的关节活动度要明显优于陶瓷对陶瓷。此外手术过程中机体炎症反应程度也是影响手术效果的重要因素。患者在接受手术治疗前，应尽可能的将血沉、超敏C反应蛋白、白介素等炎症指标控制的正常范围内，最大限度降低其对手术预后的影响。

综上所述，累及髋关节的AS患者发病早期，在符合手术指征条件下，给予及时有效ATH治疗，可有效改善患者髋关节功能恢复，提高患者满意度，获得较理想中远期疗效。

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