掌侧入路切开复位T型锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折对关节功能恢复的临床研究

许猛子，石 岩，宋华伟

北京市海淀医院骨科(北京100080)

桡骨远端骨折是最为常见的骨折类型，占骨折总发生率的10%，骨折主要发生在桡骨远端2～3 cm处，常伴有桡腕关节及下尺桡关节损坏，发生主要原因间接性暴力致伤，此外，老年人女性由于年龄容易发生骨质疏松，轻微外力即可发生骨折[1-2]。临床表现为腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限等，临床治疗根据患者病情选择合适治疗方法，对于无移位或者有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折类型选择石膏及手法复位治疗，但是对于粉碎性骨折需要手术复位，克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定等[3]。随着腕关节解剖及生物力学研究深入，越来越多研究者认为内固定技术提高可以明显改善治疗效果[4]，多数骨科医生倾向于切开复位T型锁定加压钢板(T locking compression plate，T-LCP)内固定治疗桡骨远端骨折[5]。本文通过收集我院近3年收治的80例桡骨远端骨折患者，分析T-LCP内固定治疗对关节功能影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2014年3月2017年3月收治的80例桡骨远端骨折患者，其中男34例，女46例，年龄20～70岁，平均年龄(45.64±3.49)岁，其中左侧23例，右侧50例，双侧7例。受伤类型：跌倒伤23例、坠落伤15例、交通事故36例、其他6例。骨折按照AO系统分类：C1型23例、C2型40例、C3型17例。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，两组基本资料间差异无统计学意义具有可比性，见表1。纳入标准：①患者术前均经过X线或者CT诊断确诊，关节面移位≥2 mm,桡骨远端缩短超过5 mm[6]；②患者均为新鲜骨折，非重复发生；③患者致伤原因明确，并且患者救治及时，均在骨折发生后1～2 d手术。④患者凝血系统正常；⑤手法复位不理想，或者经过检查需要手术治疗者；⑥研究符合伦理道德，研究对患者均有益。排除标准：①病理性骨折或者恶性疾病导致骨折；②患有严重的肝肾心等重要器官功能障碍，或者无法耐受收治者；③合并其他部位骨折，或者其他严重骨折患者；④患者依从性、随访性差，或者有可能失访者。

表1 两组基本资料间比较

2 研究方法

2.1 手术方式：术前准备，患者入院后常规检查，对患者病情进行整体评估，明确患者是否具有手术禁忌证，并且进行X线或者CT明确诊断及分型，手术开始前半个小时，静脉滴注抗生素，防止感染。

观察组采用掌侧入路切开复位T-LCP 内固定，对照组采用掌侧入路普通钢板内固定。患者均采用仰卧位，臂丛麻醉，常规消毒铺巾，上臂采用止血带止血，驱血，手术采用掌侧入路，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间进入，逐层切开，注意血管和神经损害(牵向尺侧)，切断璇前方机，把骨膜切开分别向两边剥开，完全暴露骨折断端，将该处软组织和血块清除掉后，首先在大C透视下行手法牵拉复位，保证掌倾角与尺偏角正常，骨块间距离纠正≤1 mm，骨折碎块，用于恢复桡骨长度，对于损失较多，无法复位者，可以采取植骨处理，术中详细观察患者桡骨远端关节面损伤，通过相应方法修复，保证完整性，再次大C透视机检查满意后克氏针临时固定，观察组选择合适的T-LCP进行固定，T-LCP近端保证在骨折近端骨干上可打入3颗螺钉，放置合适后，固定近端，远端根据骨折块基本情况用锁定螺钉固定，注意骨折线，整个过程均在C型透视机监视下进行，保证复位和螺钉位置合适，避免螺钉过长或者位置不对造成其他损伤。对照组采用普通钢板内固定，折弯塑性后置入，逐一拧紧螺钉，患者内固定稳定后，反复冲洗切口，留置引流皮片1枚，按照手术切开，由里向外逐层缝合，手术时间1 h以内。

2.2 术后处理：患者术后评估后对于有需要的给予石膏固定，注意观察肢段肿胀、血流及活动情况，可以辅助给予镇痛消肿药物治疗，给予相关抗生素以防止发生术后感染，24 h后拔出引流条，1周伤口愈合良好，可以出院，2周拆线。术后根据患者基本情况指导患者进行患者手指主动运动及腕关节活动(指间关节、掌指关节以及肘肩关节)，1周逐渐增加活动幅度或者强度，复位固定后定期来院复查，指导患者日常注意事项。详细记录治疗过程中可能发生的不良反应事件。

3 研究指标 关节治疗效果评价，采用Gartl-Werlkey功能评分法评价[7]，①优：患者经过检查后各指标恢复正常，评分0～2分，即关节面不平整≤2 mm，桡骨远端缩短≤5 mm，掌倾角丢失少于10°，尺偏角丢失少于15°；②良：各指标基本改善，评分3～8分；③可：部分指标改善，评分9～20分；④差：各指标未明显改善，或者加重，评分21分以上，优良率=(优+良)/总例数×100%。

两组患者术前及术后1周、1月、3月的尺偏角、掌倾角、桡骨高度、桡腕关节平衡度比较；两组患者手术治疗时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间以及并发症发生情况比较。

结 果

1 两组治疗效果比较 经过治疗观察组治疗优良率为95.0%，高于对照组的80.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较[例(%)]

2 两组不同时间尺偏角、掌倾角、桡骨高度、桡腕关节平衡度比较 尺偏角、掌倾角、桡骨高度治疗后1周、1月、3月，组间差异无统计学意义(P>0.05)，桡腕关节平衡度治疗前、治疗后1周、1月组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3月观察组桡腕关节平衡度低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组术后1周、1月、3月尺偏角、桡骨高度均高于术前，掌倾角、桡腕关节平衡度均低于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 两组手术治疗基本情况及并发症发生率比较 手术治疗时间、术中出血量、住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05),观察组骨折愈合时间均值少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4；两组发生并发症主要包括肌腱粘连、拇长伸肌腱刺激征、螺钉松动、肌腱磨损、骨折复位丢失等，观察组并发症发生率为10.0%，低于对照组的27.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

讨 论

桡骨远端骨折治疗的主要目的就是修正关节面的连续性，修正患者桡骨高度，尺偏角、掌倾角、桡骨高度、桡腕关节平衡度等，最终最大限度的改善患者的关节功能，临床根据不同受伤类型，选择合适的手术方法，对于骨折轻微或者判断为明显碎骨时，可以选择手法复位，然后石膏固定治疗，而对于具有移位伸直型骨折或屈曲型骨折、粉碎性骨折者需要切开复位以及钢板内固定治疗[8]。临床最为常见的手术入路方式为掌侧入路和背侧入路，但是大量研究资料研究发现，掌侧入路较背侧入路具有明显优势，此外，有研究发现临床上采用小夹板外固定治疗具有一定的效果，但是仅仅针对受伤程度较小患者效果较好，因此对于骨折程度严重者采用掌侧入路切开固定具有一定优势[9]。

表3 两组不同时间尺偏角、掌倾角、桡骨高度、桡腕关节平衡度比较

注：与对照组相比，*P<0.05

表4 两组手术基本情况比较

表5 两组并发症发生率比较[例(%)]

桡骨远端骨折掌侧入路切开内固定采用传统或者常规普通的T型钢板，单纯性克氏针固定，长期的临床实践发现由于骨折损伤大，加上骨质原因等，内固定效果欠佳，此外，螺钉无锁定作用，直接结果可能导致骨折复位消失，松动等，目前研究发现骨折正常的解剖复位至关重要[10]，近年来，临床开始使用T-LCP钢板进行内固定，主要优点就是具有动力和锁定内固定的支架，钢板结合扎特点一边为加压孔，一边为锁定螺钉孔，满足加压及锁定固定两方面要求，因此优势明显。本文通过收集我院80例桡骨远端骨折患者，对比分析掌侧入路切开复位T-LCP内固定，结果显示经过T-LCP治疗优良率(95.0%)明显高于普通钢板内固定(80.0%)，并经过随访研究发现两组发生并发症主要包括肌腱粘连、拇长伸肌腱刺激征、螺钉松动、肌腱磨损、骨折复位丢失等，观察组并发症发生率未10.0%，低于对照组的27.5%，说明T-LCP治疗具有更好的安全性，更加值得患者和医生青睐，两组治疗方式对关节恢复方面，无明显差异，均表现尺偏角、掌倾角、桡骨高度治疗后1周、1月、3月，桡腕关节平衡度治疗前、治疗后1周、1月，桡腕关节平衡度治疗后3月观察组桡腕关节平衡度低于对照组；两组术后1周、1月、3月尺偏角、桡骨高度均高于术前，掌倾角、桡腕关节平衡度均低于术前，但是根据数据显示经过T-LCP治疗各关节功能指标变化幅度大于普通钢板治疗，但是组间差异不明显，主要原因可能包括二者之间实际无差异，或者因为样本量限制及代表性不够，研究时间太短导致，因此还需要更加多中心、大样本，长时间随访研究，再次证实本文研究结果，临床具有同样研究结果与本文研究结果相同[11-12]，因此本文研究结果作为其他研究根据或者参考性，具有一定价值。

综上所述，掌侧入路切开复位T-LCP 内固定治疗桡骨远端骨折效果明显，骨折愈合时间缩短，并发症少，具有一定安全性。

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