十二指肠憩室旷置术与切除术疗效对比分析*

郭智华， 刘益民，金上博， 张新爱

陕西省宝鸡市人民医院(宝鸡 721000)

十二指肠憩室在肝胆外科是较为常见的临床疾病，具体病因不详，多数认为是先天性发育问题，十二指肠粘膜或粘膜肌层缺损所致的疾病，并且常见无临床症状[1]，所以准确的发病率数据较难统计和报道，有文献报道发病率4%～10%，在上腹部不适而行上消化道造影或内镜检查患者中[2]，而在尸检中十二指肠憩室的检出率更高达13%～21%[3]，无临床症状的十二指肠憩室无需特殊处理，但若合并因憩室潴留食物造成感染引起的反复上腹部胀痛不适，上消化道出血，憩室穿孔，肠梗阻，甚或合并胆胰疾病等则需进一步治疗[4]，十二指肠憩室若未合并穿孔，出血，绞窄性肠梗阻等严重并发症者首选非手术治疗，包括禁食、抑酸、抗炎及胃肠减压等治疗，常可缓解临床症状，对于一些合并严重并发症、内科治疗效果不佳，临床症状反复发作的十二指肠憩室，考虑行手术治疗[5]。笔者总结十二指肠憩室需手术治疗的手术适应证为：①十二指肠憩室引起肠梗阻经非手术治疗无效者；②十二指肠憩室引起上腹部不适症状反复发作，非手术治疗效果不佳者；③十二指肠憩室合并胆胰系统疾患者；④十二指肠憩室合并穿孔，上消化道出血者；⑤十二指肠憩室过于巨大者，行上消化道造影检查提示钡剂存留于十二指肠憩室延迟排出者；⑥十二指肠憩室炎症导致十二指肠乳头狭窄者；⑦憩室恶变者(无明确发生率，极为少见)。手术治疗十二指肠憩室以往多选择憩室切除术治疗，此术式有一定的困难和危险性，尤其是乳头旁憩室增加患者手术风险和手术难度，术后发生并发症和死亡率也高。十二指肠憩室旷置手术相对来说术式简单，效果和安全性相对更佳。现对本院自2007年1月至2013年12月对比58例十二指肠憩室行十二指肠憩室旷置手术治疗与十二指肠憩室切除术的临床疗效进行分析总结。

资料与方法

1 一般资料 选取2007年1月至2013年12月我院十二指肠憩室手术治疗患者58例，入选标准：均经上胃十二指肠镜、MRCP、ERCP及消化道钡餐造影等检查术前确诊。排除标准：患者有腹部手术史，肝肾功能不全、糖尿病、高血压、慢性炎症性疾病、精神疾病、凝血功能障碍等。行十二指肠憩室旷置手术患者28例，其中男 16 例，女 12 例；年龄 13～46 岁，行十二指肠憩室切除30例，男 18 例，女 12 例；年龄 12～54 岁。对两组的年龄、性别构成、憩室大小进行比较无显著统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组手术病例的一般临床资料

2 手术方法 术前准备：术前查血糖，血尿淀粉酶正常，血常规，肝肾功，电解质，凝血系列，输血前四项，胸片，心电图等常规检查在手术允许的范围内，术前根据胃肠道造影、胃十二指肠镜、MRCP、ERCP等检查及患者症状，体征决定具体手术方案，术前禁饮食，备血，下尿管，胃管，术前三天肠道准备，术前半小时应用抗生素。

十二指肠旷置术：即保留胃幽门的胃空肠吻合术，常规消毒铺巾，逐层切开进腹探查后，开始游离十二指肠，于幽门下2 cm切断十二指肠，闭合器关闭十二指肠残端，同时浆肌层加强缝合，提起横结肠、沿横结肠系膜找到十二指肠悬韧带，以证实空肠起始部。选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和20 cm处的两点，用丝线将肠壁浆肌层各缝一针作为标记，以备吻合。缝合系膜间隙拉紧横结肠系膜和空肠系膜，由基部向肠侧用丝线将两层系膜间断缝合4～5针，闭合系膜间隙，以防术后发生内疝，在结肠前与拟定吻合的胃壁沿长轴顺蠕动方向对拢，在空肠袢拟定吻合口两端的近系膜面与胃幽门壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引，准备吻合。切开肠壁，用吸引器吸尽胃、肠腔内容物。从远端角开始行吻合口后壁内层缝合，用同一条线行后壁全层锁边缝合。继续用同一线沿前壁改行全层连续内翻褥式缝合，绕回至缝合开始处，将会合的肠线两端在腔内打结。缝合吻合口前壁外层，前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合后，吻合口两角应用浆肌层8形或褥式缝合加固(以上吻合、残端关闭步骤可通过吻合器与闭合器完成)。再次检查吻合后的肠袢是否为空肠，长短是否合适，有无扭曲。用手指在胃、肠壁外探测吻合口大小。吻合口应可容3指通过，空肠袢输入口和输出口各可容拇指通过，放置腹腔引流管后结束手术。

十二指肠憩室切除术：麻醉成功后，右上腹直肌切口，亦可用右肋缘下斜切口，进入腹腔后，首先要探查上消化道、胆道及胰腺，排除其他病变，再寻找憩室，位于十二指肠降部内侧的憩室需解剖十二指肠降部内侧缘与胰腺附着部，位于十二指肠降段内后方的憩室需切开十二指肠降段外侧腹膜，将降段与胰头后面游离，向前面翻开寻找憩室，找到憩室后要进行憩室的游离，用蚊式血管钳沿憩室表面将周围组织分开，分离时要仔细，切勿撕破肠壁或损伤胰管及胆管，憩室被完全游离后，从憩室颈部切断，肠壁上的切口可用0号不吸收线做全层间断缝合，再加浆肌层缝合，注意在切除时牵拉憩室不要用力过大，以防黏膜切除过多，缝合后引起肠狭窄。憩室切除后肠壁切口较大者应横行缝合，组织亦不要内翻过多。憩室颈部较细者，亦可沿颈部切开浆肌层，贯穿缝合结扎黏膜与黏膜下层，然后切除憩室再缝合浆肌层。位于十二指肠乳头附近或胆总管与胰管开口处的憩室切除后，可能会影响该部位的解剖和功能，应同时行胆囊切除。胆总管切开置T形管引流或附加十二指肠乳头部的成形术。如手术范围较大，或缝合十二指肠壁困难，或病人的营养状态不良，愈合时间较长者，可做空肠造口。

3 观察指标 对两组手术病例，观察记录术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后腹腔引流天数及术后严重并发症总的发生率。

4 统计学方法 数据结果采用 SPSS 19.0 统计学软件进行分析，组间均数比较采用两组独立样本的t检验及单因素 ANOVA 分析，分类变量采用 χ2检验进行，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

28例行十二指肠旷置术病例中，术中出血量(78 ± 21) ml、手术时间(65 ± 19)min、术后住院天数(5.7 ± 1.4)d、术后腹腔引流天数(1.9 ± 0.7)d、术后严重并发症总的发生率(0例)、术中均未输血，术后常规抗感染，抑酸，营养支持治疗，均术后恢复良好。30例行十二指肠切除术患者，术中出血量(177 ± 73) ml、手术时间(91 ± 26)min、术后住院天数(8.4 ± 1.6)d、术后腹腔引流天数(2.5 ± 1.1)d、术后严重并发症总的发生率(16.7%)、术后长期放置十二指肠造瘘管(25.3%)，术中均未输血，术后常规抗感染，抑酸，营养支持治疗，应用生长抑素24 h持续静滴3～5 d，3例行十二指肠切除术术后出现肠瘘，2例术后患急性胰腺炎，经内科保守治疗后治愈出院，术后随访时间6～54月，平均(31.1±6.8)月，随访全部58例患者无严重远期并发症发生。

两组病例术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后腹腔引流天数及术后严重并发症总的发生率方面，十二指肠憩室旷置术对比十二指肠憩室切除术，存在明显差异，前组明显优于后组(P< 0.05)，手术情况，术后恢复情况，见表2。

表2 两组手术病例外科手术结果

讨 论

十二指肠憩室常常为十二指肠壁肌层因先天薄弱，犹如腹股沟疝般随着年龄增长没有得到相应的增强，甚或发生退行性病变，肠腔内存在一定压力，导致肠粘膜连同部分肌层组织，浆膜全层通过薄弱处突出形成十二指肠憩室[6]，理论上，十二指肠憩室切除是最适合十二指肠憩室治疗的手术方式，可以达到根治的目的。国内学者[7]报道报道，若能熟悉局部解剖，更倾向于优先选择十二指肠憩室切除术。也有大量研究表明，十二指肠憩室切除术与较高的病死率呈正相关[8]。十二指肠憩室切除术中经常面临游离困难，暴露不足，十二指肠憩室与十二指肠乳头，胰管相邻导致术中副损伤发生率增加。同时延长了手术时间，增加了手术难度，导致了术中出血量增加，常有文献报道：术前评估欲行十二指肠憩室切除，结果术中损伤了胰腺，最后变为胰十二指肠切除术此类大手术的病例。同时十二指肠憩室切除术，术后并发症发生率高的问题也很常见，如出现胰瘘，十二指肠瘘，急性胰腺炎[9]等。更有部分患者需要同时行十二指肠造瘘术，因为术中切除憩室较大，缝合张力大等原因。增加了患者痛苦及经济负担，降低了患者生活质量及治疗满意度。

有报道称十二指肠乳头憩室行憩室切除患者术后病死率很高，约8%～10%，术后存活者仅有50%～60%可以解除症状[10]，正因为憩室切除术易并发医源性胰漏和十二指肠乳头损伤，对不能切除的憩室，或切除有困难者，可考虑行各种转流手术。故对比我院2007年1月至2013年12月行十二指肠憩室旷置术与十二指肠憩室切除术病例，结果显示：手术时间、在术中出血量、术后腹腔引流和术后住院天数，以及术后严重并发症发生率方面，十二指肠憩室旷置术显著优于切除术。对于行十二指肠憩室旷置术患者，旷置了十二指肠，手术后食物直接进入空肠而不经过十二指肠，有效避免了食物进入十二指肠憩室并在其内潴留，可防止发作胆胰感染所致胆管炎，胰腺炎的反复发作。并且与目前较为常用的Billroth Ⅱ式的十二指肠憩室旷置远端胃切除手术方法相比，我科室采用的术式保留胃幽门，并不切除胃，不用在胃空肠吻合口远端再设置布朗式吻合，可避免残胃排空障碍，胆汁反流，反流性胃炎，有利于防止胃恶性病变的发生[11]。此外，十二指肠憩室恶性病变个案报道越来越多[12]，尽管我们临床上还未碰到此类患者，但是提醒我们在做手术的过程中应仔细观察十二指肠憩室，若高度怀疑可能有十二指肠憩室恶变时，必须术中送冰冻病理检查，若为恶性，需进一步行扩大根治术，如胰十二指肠切除术。

综上所述，相比于传统的十二指肠憩室切除手术，旷置术具操作简便，恢复快，创伤小，术后并发症少等诸多优势。值得在我院推广。但目前我院此类患者例数较少，其应用效果的优劣性尚期待多中心的，前瞻性的、长期的临床询证来进一步证实。相信随着各类新兴吻合技术，吻合设备及手术技术的进步，十二指肠憩室旷置术在治疗十二指肠憩室疾病方面将发挥更大的作用。

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