单操作孔法与三孔法在电视胸腔镜治疗自发性气胸中的应用比较

黄 兵，石 静，冯英同，朱建福，张玉景 （中国人民解放军第九七医院，江苏 徐州 221000）

自发性气胸为临床常见的急症，通常以胸痛、胸闷为主要表现，多见于肺大疱和慢性阻塞性肺疾病患者中，若未及时采取有效的治疗措施，可威胁到患者的生命安全［1］。电视胸腔镜手术既能有效的去除自发性气胸形成的病因，又较开胸手术损伤更轻，是目前常用的治疗方法［2］。本文就单操作孔法与三孔法在电视胸腔镜手术中的应用情况进行比较，为自发性气胸患者的治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年12月～2017年9月收治的78例自发性气胸患者，按随机数字表法分成甲组和乙组，每组各39例。甲组中男37例，女2例；年龄17～78岁，平均（51.65±19.53）岁；病变位置：左侧21例，右侧18例；初发32例，复发7例；BMI 17～34 kg／m2，平均（24.86±6.19）kg／m2。乙组中男37例，女2例；年龄17～73岁，平均（50.92±19.86）岁；病变位置：左侧20例，右侧19例；初发34例，复发5例；BMI 17～32 kg／m2，平均（24.35±6.08）kg／m2。所有患者均经根据临床症状、体征结合影像检查确诊，术前麻醉ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，排除潜在肺疾病及胸腔粘连、胸膜肥厚、胸部手术史、胸廓畸形、急慢性感染、血液系统疾病、免疫系统疾病、心肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。家属及患者对本研究知晓同意，并签署知情同意书。本方案也获得我院伦理委员会批准后实施。两组患者年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 甲组采用单操作孔法行电视胸腔镜手术：麻醉方式为双腔气管插管和静脉复合麻醉，取健侧卧位，行单肺通气。于腋中线第8肋作长约1.5 cm的切口作为观察孔，放置胸腔镜，腋前线第4肋间作切口，长约1.5～2.5 cm，此为操作孔。探查胸腔是否存在粘连，若有，则根据粘连的类型，采用电凝钩及超声刀适当进行处理。处理完毕后自上而下逐步探查整个胸腔及肺组织，着重探查上叶尖段和下叶背段，尤其需注意关注肺大疱的位置、大小、数量及形态，防止遗漏。在进行肺大疱切除时，大的肺大疱或肺尖灰白色组织用强生的直线切割闭合器切除，散在其余部位的肺大疱用电刀或电凝钩烁烧掉。肺大疱切除后，确认止血，对胸腔进行冲洗，适当膨肺后再次进行胸腔探查，经注水检查无漏气后，吸引器吸净冲洗液，置入干纱布，再次清理胸腔内的残留液体，尽量避免胸膜摩擦，经切口留置胸腔闭式引流管。

1.2.2 乙组采用三孔法行电视胸腔镜手术：麻醉方式和体位与甲组相同，患侧腋中线第8肋作长约1.5 cm的切口，此为观察孔，放置胸腔镜，腋前线第4或第5肋间作切口，长约1.5～2.5 cm，此为操作孔，腋后线第6肋间作长约1.5 cm的切口，为副操作孔，引流管经观察孔孔置入，其余操作同甲组。

两组术后均给予心电监护、抗感染等常规处理措施。

1.3 观察指标及判定标准：观察两组手术情况、术后疼痛、并发症发生率及住院时间。术后疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）［3］于术后2 h和12 h各进行一次评价，总评分范围0～10分，得分越高代表术后疼痛越重。

1.4 统计学处理：所有数据均由SPSS13.0软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料以［例（%）］表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况、术后疼痛及住院时间比较：两组手术时间差异无统计学意义（P＜0.05）；与乙组相比，甲组术中出血量较少，术后疼痛得分更低，住院时间也明显更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况、术后疼痛及住院时间比较（x±s）

2.2 两组并发症比较：两组皮下气肿及肺不张发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但甲组切口感染发生率明显低于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症比较 ［例（%）］

3 讨论

自发性气胸是由于各种原因引起的肺组织、气管、支气管、食管或脏层胸膜的破裂，空气进入胸膜腔所致，发病率在近年来呈现明显上升趋势［4］。手术是自发性气胸的主要治疗方法，目的在于去除病因，促进肺功能恢复及预防复发［5］。与传统开胸手术相比较，电视胸腔镜有效减轻了对患者的创伤，成为目前治疗自发性气胸的主流趋势［6］。

本组资料中，甲组行单操作孔法电视胸腔镜手术，乙组行三孔法电视胸腔镜手术，对两组进行比较发现，甲组不但术中出血量更少（P＜0.05），住院时间更短（P＜0.05），且术后疼痛得分和切口感染发生率都明显更低（P＜0.05）。实施三孔法的优势在于可有效避免操作器械间的相互干扰，且其中一个操作孔还可将操作中产生的烟雾排出，有利于术野的充分显露，对于胸腔粘连较重的患者安全性更高。但三孔法实施过程中需在腋后线作切口，此处肋间隙较窄，肌肉层次多，手术时器械对肋间神经的反复挤压容易造成神经的损伤［7］，增加术后疼痛，且因为手术切口较多，术后切口感染几率增加，加之术后瘢痕形成对机体美观度的影响，部分患者难以接受。单操作孔法时无腋后线的副操作孔，较好的避免背部肌肉及肋间血管神经损伤的风险，加之切口部位多为肋间肌，此处肌肉层次相对少，易止血且弹性高，患者术后疼痛轻，恢复也更快。

综合本次分析，与三孔法相比较，单操作孔法电视胸腔镜手术治疗自发性气胸出血少，术后疼痛轻，切口感染率低，且住院时间更短，是更为理想的治疗方式。但单操孔法对术者经验水平要求较高，故在实际应用时需对患者情况进行准确的评估，必要时可将术野不易暴露的患者排除，以确保手术的有效性和安全性。

［1］ 姚建国.不同手术方式治疗自发性气胸的疗效分析［J］.吉林医学，2015，36（14）：3041.

［2］ 宫心明，李志强，韩孔启.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸 48例［J］.吉林医学，2014，35（22）：4849.

［3］ 吴道立，褚文炎，俞达辉，等.不同部位胸腔闭式引流治疗自发性气胸观察［J］.重庆医学，2016，45（9）：1258.

［4］ 李 钢，甘崇志，罗青松，等.单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2016，16（11）：961.

［5］ 王 彬，袁顺达，崔 健.两孔法胸腔镜手术处理肺大疱［J］.中国微创外科杂志，2013，13（4）：302.

［6］ 程 辉，张雪梅，梁书增.单操作孔VATS治疗自发性气胸与传统三孔的比较研究［J］.临床肺科杂志，2015，20（2）：287.

［7］ 孙 晖，吉 灵，许辰阳，等.经乳晕单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床应用［J］.重庆医学，2015，44（14）：1972.