以持续性低血压、血容量不足为表现的嗜铬细胞瘤1例报告

谭平艳，郭皖北，邓 琼，张 蓉 （.吉首大学医学院，湖南 吉首 46000；.湘南学院附属医院内分泌科，湖南 郴州 43000）

1 病历摘要

患者，女，46岁，因“发现右肾上腺肿块1年余”于2016年12月2日入住内分泌科。1年余前因结核性胸膜炎在当地县级医院住院治疗，行腹部B超声检查示：“右肝后叶可见一大小约41 mm×39 mm稍低回声占位：性质待定”。追问病史，无头晕、头痛、心悸、多汗、胸闷等不适，无高血压病史，入院前4天在本院行腹部CT平扫及增强检查示：“右肾上腺区占位性病变，考虑为嗜铬细胞瘤”。查体：血压92／58 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）神智清醒，贫血貌，皮肤弹性稍差，双侧甲状腺不大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次／min，律齐；腹软，无压痛，未扪及包块；双侧肾区无叩痛，腹主动脉及双侧肾动脉及双髂总动脉未扪及血管杂音；双下肢无浮肿。

入院后辅助检查：肝肾功能、电解质、肿瘤抗原12项、甲状腺功能、性激素六项、血清抗核抗体均正常，糖化血红蛋白6.27（%），OGTT试验未见异常，血常规：Hb 82g／L、HCT 26.8%、MCV73fl、MCH 22.3 pg，网织红细胞 1.00（%），血清免疫固定电泳：SP（＋）、IGG（-）、IGA（＋）、IGM（-）、κ（-）、λ（＋）。解释：IGA、λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IGA-λ型。骨髓细胞检查回报：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比值减低，粒、红、巨三系增生活跃，血小板簇状。髓片中见4%火焰状浆细胞，可见幼浆及多核浆细胞。MM不能除外，结合血、尿蛋白及X摄片检查，并结合临床。24 h动态血压报告：24 h收缩压和舒张压100／62 mm Hg；白天：收缩压和舒张压101／63 mm Hg；夜间：收缩压和舒张压97／60 mm Hg；夜间血压下降率是3.5%收缩压、4.5%舒张压，血压未下降。原因可能为：①血压曲线呈非杓型分布；②全天血压未见增高；③无晨起高血压现象。心电图回报正常。双侧颈动脉＋椎动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化并双侧颈动脉斑块形成。双肾＋肾血管彩超检查示左肾结石，双肾动脉未见异常。上腹部平扫MR示右肾上腺区可见一类圆形占位灶，T1以中等稍低信号为主，T2以混杂稍高信号为主，信号欠均匀，病灶边界清晰，大小约5.2 cm×5.1 cm，增强扫描后病灶实性部分呈明显强化，液化坏死区不强化。见图1、图2。右肾上腺未见显示不清，右肾受压下移，左侧肾上腺未见明显异常。综合实验室检查结果及典型影像学检查，考虑患者可能为嗜铬细胞瘤，经内科、泌尿外科、放射科讨论，考虑患者有手术指征，目前表现为血容量不足，予积极大量补液并按嗜铬细胞瘤术前准备，补液使血压上升后予口服酚卞明术前准备。于2017年3月行手术治疗。病理回报：（右肾上腺区）嗜铬细胞瘤，未分明显坏死及包膜血管浸润，核轻度异型。免疫组化示：vimentin（＋）、inhibin（＋）、CgA（＋＋＋）、S-100（＋）支持细胞、CKP（-）、CD10（-）、EMA（-）、Ki-67表达欠佳。见表1、见图3。

图1 平扫期

图2 增强期

表1 患者常规实验室检查结果

图3 （右肾上腺区）嗜铬细胞瘤

2 讨论

嗜铬细胞瘤（Pheochromocytomas，PHEO）起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织，嗜铬细胞肿瘤可以释放大量的儿茶酚胺，临床表现为阵发性或持续性高血压［1］。嗜铬细胞瘤典型的三联症状为“头痛、心悸、多汗”，相关研究表明，大约88%的PHEO患者伴有高血压或是儿茶酚胺过多［2-3］。儿茶酚胺的多少、分泌类型及释放模式决定了PHEO临床特点［4-6］。临床上将嗜铬细胞瘤分为两大类：一类为典型嗜铬细胞瘤，即临床上有高血压表现的嗜铬细胞瘤，另一类为不典型嗜铬细胞瘤，即临床上无高血压病史，肿瘤多为偶然发现。不典型嗜铬细胞瘤又分为隐匿性嗜铬细胞瘤（无高血压病史，手术探查肿瘤时出现血压迅速升高的表现）和无功能嗜铬细胞瘤（无论病史还是术中探查肿瘤时血压均较正常平稳，肿瘤不表现外在功能）［7］。Bartolacci M认为不典型嗜铬细胞瘤可能主要产生多巴胺，与肾上腺素竞争受体从而导致高血压症状不明显［8］。也有研究认为肿瘤内部存在儿茶酚胺类物质的自身代谢机制，因此不会释放入血循环导致高血压［9］。另外肿瘤分泌细胞可能存在自身缺陷，儿茶酚胺颗粒释放所依赖的钙离子通道功能缺陷或细胞外钙离子缺少引起儿茶酚胺主动分泌明显受抑制［10］，导致合成分泌功能较差。

该患者发现右肾上腺肿块1年余，既往无高血压病史，无头晕、心悸、多汗等临床表现，仅在其他疾病需要腹部检查时才发现肾上腺占位性病变，属于肾上腺意外瘤，临床上，常规体检是肾上腺意外瘤患者的主要首诊原因，其次是腰背部疼痛不适，病因构成方面，肾上腺无功能瘤居于首位，功能性肿瘤中嗜铬细胞瘤居于首位［11］。超声、CT、MRI是肾上腺嗜铬细胞瘤重要的定位诊断方法，结合两种影像学检查能提高对肾上腺嗜铬细胞瘤的检出率及准确率［12］；血浆游离肾上腺素、去甲肾上腺素、24 h尿儿茶酚胺及24 h尿香草扁桃酸升高是临床上常用的定性诊断方法［13-14］。对隐匿性嗜铬细胞瘤患者应充分做好术前准备，术前应控制好患者的血压、心率，减少心肌耗氧，纠正低血容量状态，恰当的麻醉，术中严密监测及血管活性药物的应用（微量泵注可减少血压波动）［15］。术后的严格护理是提高手术成功率、降低死亡率的关键［16］。对于意外瘤的治疗应结合患者的年龄、身体状况及医疗条件等综合考虑：①对于确诊为功能性的肾上腺意外瘤，应首选手术治疗；②肿瘤直径≥6 cm，其恶性程度较高，保守治疗风险较大，主张尽早手术治疗；③对于年轻患者，为了减轻其心理负担及精神压力，提高生活质量，应该早期手术；④肿瘤直径＜6 cm、倾向于良性、无内分泌功能及临床症状，如果患者年纪较大、身体状况欠佳或者拒绝手术可行密切随访观察治疗［17］。该患者入院后检测血、尿皮质醇、醛固酮，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物均在正常范围，但肿瘤直径较大，约5.2 cm×5.1 cm，患者身体状况良好，经多学科讨论后最终选择手术治疗。经积极扩容、大量补液血压上升后予口服酚卞明术前准备行手术切除肿块，整个手术过程中亦未出现血压升高，术后患者血压102／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）。术后病理确诊为（右肾上腺区）嗜铬细胞瘤。属于隐匿性嗜铬细胞瘤中的无功能嗜铬细胞瘤。术后随访患者血压在正常范围内。

综上所述，临床上，不典型嗜铬细胞瘤因其不表现内分泌功能而容易漏诊，由于肾上腺意外瘤的术前定性诊断比较困难，因此，对该类患者入院后应详细询问病史，完善影像学及肿瘤内分泌功能检查，因嗜铬细胞瘤在意外瘤中的比例最高，且手术治疗的风险最大，若相关病史及影像学检查支持嗜铬细胞瘤的诊断，即使肿瘤无内分泌功能，也应严格按照嗜铬细胞瘤进行术前准备，避免术中并发高血压危象危及生命。对于临床医生来说，应充分认识嗜铬细胞瘤的临床表现的多样化，对于持续性低血压、血容量不足等非典型表现的嗜铬细胞瘤应高度认识，充分做好术前准备，避免误诊或导致手术风险增加。

［1］ 童安莉，曾正陪.嗜铬细胞瘤发病机制的分子生物学进展［J］.中华内分泌代谢杂志，2001，17（6）：390.

［2］ Lefebvre M，Foulkes W D.Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes：genetics and management update［J］.Current Oncology，2014，21（1）：8.

［3］ Choat H，Derrevere K，Knight L，et al.SDHB-Associated Paraganglioma in a Pediatric Patient and Literature Review on Hereditary Pheochromocytoma-Paraganglioma Syndromes［J］.Case Reports in Endocrinology，2014，2014（50）：27.

［4］ 王先进，沈周俊，钟 山，等.恶性副神经节瘤的诊治探讨［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（8）：574.

［5］ 盛佳雁，祝 宇，尉 青，等.热休克蛋白在良恶性嗜铬细胞瘤中的表达及其意义［J］.现代泌尿外科杂志，2012，17（1）：21.

［6］ Giubellino A，Sourbier C，Lee M J，et al.Targeting Heat Shock Protein 90 for the Treatment of Malignant Pheochromocytoma［J］.Plos One，2013，8（2）：560.

［7］ 刘屹立，徐 彪，孙 强，等.不典型肾上腺嗜铬细胞瘤［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：725.

［8］ Bartolacci M，Bartolacci S，Leombruni E，et al.Adrenal incidentaloma：a dopamine-secreting pheochromocytoma with an atypical clinical picture.A case report and review of the literature［J］.Annali Italiani Di Chirurgia，1998，69（6）：805.

［9］ Peyrin L，Cottetemard J M，Cottetemard R M，et al.The diagnosis of atypical pheochromocytoma：a challenge for the biologist as well［J］.Pathologie-biologie，2001，49（3）：247.

［10］ Takekoshi K，Ishii K，Kawakami Y，et al.Ca（2＋）mobilization，tyrosine hydroxylase activity，and signaling mechanisms in cultured porcine adrenal medullary chromaffin cells：effects of leptin［J］.Endocrinology，2001，142（1）：290.

［11］ 李乐乐，窦京涛，谷伟军，等.1173例肾上腺意外瘤病因构成分析［J］.中华医学杂志，2014，94（8）：587.

［12］ 王 蓓，周 娜，翟 虹.超声及MRI诊断肾上腺嗜铬细胞瘤的价值分析［J］.中国医学装备，2017，14（8）：69.

［13］ 朱国栋，汤 聪，宋文斌，等.肾上腺嗜铬细胞瘤／副神经节瘤患者137例手术疗效分析［J］.现代泌尿外科杂志，2017，22（8）：598.

［14］ 李胜文，鲁学军，杨世杰，等.尿儿茶酚胺测定早期诊断嗜铬细胞瘤的临床研究［J］.吉林医学，1995（4）：197.

［15］ 刘博洋，汪亚宏，王忠慧.隐匿性异位嗜铬细胞瘤的麻醉处理1例报告［J］.吉林医学，2016，37（10）：2606.

［16］ 崔丽君，费维娟，王秀岩，等.肾上腺嗜铬细胞瘤的护理［J］.吉林医学，2008，29（10）：835.

［17］ 刘存兵，梁高照，汪 清.肾上腺意外瘤77例临床诊疗分析［J］.临床泌尿外科杂志，2016，30（3）：256.