七氟醚与异丙酚联合瑞芬太尼麻醉在小儿腹腔镜疝气手术中的临床应用

邓孝桢 （湖北省襄阳市中医医院麻醉科，湖北 襄阳 441000）

疝气是小儿普外科常见疾病，其中腹股沟斜疝是小儿最为常见的疝气类型。经腹腔镜下疝气手术具有手术时间短，视野清晰、创伤小、康复快等特点，因此在临床中广泛应用。但是小儿群体因其特殊的解剖生理状态，采用手术治疗耐受性较差，且具有腹腔容积小、腹膜对CO2吸收较快，易受血流动力影响等问题，因此采取恰当的麻醉方式以保证手术的顺利进行及对术后患者的康复显得尤为重要。本研究主要探讨七氟醚与异丙酚联合瑞芬太尼在小儿腹腔镜疝气手术中应用效果，为选择适合的麻醉方式提供一定的参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年10月～2016年10月在我院拟行腹腔镜疝气手术治疗的120患儿作为研究对象，其中男78例，女42例，年龄（6.34±1.22）岁，体重5～38 kg。单侧及双侧腹股沟斜疝分别82例、38例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前检查均无明显心肺疾病、无先天性疾病、无肝肾功能障碍等疾病。采用随机数字表法分为七氟醚＋瑞芬太尼组（A组）和异丙酚＋瑞芬太尼组（B组），各60例。所有患者均符合疝病的临床诊断标准，无手术禁忌证，本研究均在家属知情、同意的前提下进行。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法与监测：术前30 min给予阿托品肌内注射（0.01～0.02 mg／kg）。进入手术室后建立静脉通路，监测并记录ECG、HR、Bp、SpO2等指标。麻醉诱导药物均选择芬太尼2μg／kg、异丙酚 2 mg／kg以及阿曲库铵 0.5 mg／kg。待肌松效果满意进行全身气管插管麻醉且给予机械通气，呼吸频率维持14～22次／min，潮气量调节至 8～12 ml／kg，维持血氧饱和度98%～100%。CO2气腹建立后对呼吸机参数进行调节，气腹压力保持在9 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）左右，取低流量供氧模式。A组维持麻醉采用3%的七氟醚吸入维持，氧流量控制在3 L／min，吸入3 min后改为1%的七氟醚吸入，氧 流 量 1L／min；B 组 静 脉 泵 注 异 丙 酚 40～100μg／（kg·min）。术中均持续对两组患儿静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），静脉输注5%葡萄糖溶液。在手术结束前10 min停用七氟醚吸入和异丙酚静脉输注，手术结束后停用瑞芬太尼。

1.3 观察指标：术中连续监测并记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、气腹后 5 min（T2）、气腹取消（T3）及术毕（T4）时各时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）；在建立人工气腹时采集外周血检测肾素（R）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）的水平；记录患儿复苏时间、拔管时间和恶心、呕吐及躁动等不良反应发生率。复苏时间是指在停用麻醉药物后到患儿意识彻底恢复清醒所用的时间。

1.4 统计学方法：所有数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学对比：两组患儿MAP值在T1时与T0时相比均略有增加，B组患儿T2时MAP与T0时相比差异有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2时两组患儿MAP相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿T1时HR水平较T0时显著增加（P＜0.05），B组患儿 T2时 HR水平显著下降（P＜0.05）。两组患儿SpO2水平在各时段对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿血流动力学变化（x±s）

2.2 术中应激反应：A组患儿术中的肾素（R）、肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿术中应激反应指标比较（x±s）

2.3 两组患儿临床指标及不良反应比较：两组患儿手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），A组患儿睁眼时间及拔管时间显著少于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组恶心、呕吐及烦躁等不良反应发生率高于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿术毕及不良反应的情况比较

3 讨论

腹股沟斜疝是小儿外科比较常见的一种疾病，而腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术具有手术时间短、术中出血少、住院时间短等优点，已获得临床普遍推广。腹腔镜疝气手术首先要建立人工气腹以扩大术中视野，术中最常用的灌注气体是二氧化碳 （CO2），但是在建立起人工气腹后导致膈肌抬高，加之术中手术体位的改变使得患儿腹压增加、心排出量降低，引起反射性的心率加速［2］。

瑞芬太尼是一种人工合成的新型μ-受体激动剂，具有阿片类药物基本的镇痛、镇静药效学作用［3］，镇痛效果较强。由于其分子设计结构中具有独特的酯键，因此具有起效快且作用消失快等特点，对血流动力学影响较小，对麻醉深度和清醒速度更易于调控，并且并不依赖于肝肾代谢［4］。长时间应用不会产生蓄积作用，停药后10 min内患儿即可恢复自主呼吸，所以对术后复苏不会产生影响。但是在应用瑞芬太尼也有可能带来一定的不良反应，比如心率减慢、呼吸受到抑制等，因此还需注意其在静脉输注过程中的速度。由于瑞芬太尼代谢快，停药受镇痛作用消失也快，因此应注意患儿术后镇痛的管理，以减少因疼痛所致的烦躁等不良反应。

七氟醚是一种通过吸入达到麻醉效果的药物，不增加患儿术中呼吸道的分泌物，并且对呼吸道的刺激性小，清醒后无复睡，麻醉深度和清醒时间比较容易控制，并且肝肾功能影响小［5］。同时，七氟醚不会增加心肌对儿茶酚胺类的敏感性，因此对患儿全身血流动力学影响不大。并且七氟醚不会导致心律失常，还具有一定肌肉松弛和镇吐的作用，是较高效的吸入性麻醉药［6］。有研究表明，6%～8%的七氟醚诱导迅速，因此既适用于麻醉诱导也适用于麻醉维持，与瑞芬太尼联合使用具有协同作用，有益于患儿群体［7］。异丙酚是一种静脉麻醉药，具有起效时间短、半衰期短并且镇静作用强等特点，连续静脉泵入能够维持患儿体内血药浓度，毒性作用小［8］。虽然异丙酚全身麻醉临床效果较高，但却不利于术中心率及血压的维持［9］。本研究通过对七氟醚联合瑞芬太尼以异丙酚联合瑞芬太尼两种麻醉方式的比较显示，七氟醚联合瑞芬太尼组在术中全程的血液波动较轻，对血液循环的影响相对较小。特别是在建立人工气腹时及气腹后5min对患儿血压、心率及血氧饱和度的影响都不显著，同时缩短了患儿术后复苏时间及拔管时间，从而使得手术得以顺利实施，保证了手术的安全有效性。有研究表明，七氟醚能增加有效搏出量、降低后负荷，并且能改变组织供氧及灌注，这对于术中气腹对血流动力学的影响是有利的。从应激方面来看，手术可诱发患儿应激反应并激活交感神经系统，使得患儿茶酚胺类物质释放［10］，通过比较可知，七氟醚联合瑞芬太尼组患儿体内肾素、肾上腺素及去加肾上腺素水平均低于异丙酚联合瑞芬太尼组。从中笔者可以推论出七氟醚联合瑞芬太尼可以缓解术中的应激反应，从这一方面也缩短了术后的苏醒时间及拔管时间。

综上所述，七氟醚联合瑞芬太尼在小儿腹腔镜疝气手术中的麻醉效果更加突出，术中可以减轻气腹对患儿血压、心率及血氧饱和度等血流动力学指标的影响，更加具有可控性，并有助于缓解术中应激，促进术后的复苏，减少术后不良反应的发生率。因此，笔者认为七氟醚吸入麻醉联合瑞芬太尼是小儿腹腔镜疝气手术较为安全、可行的麻醉方式。

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