二胺氧化酶对腹部闭合性损伤致小肠破裂的诊断价值

王 凯，欧阳军

小肠破裂是临床常见的急腹症之一，但对于一些腹部闭合性损伤合并小肠破裂穿孔的患者（尤其是未合并肝、脾等破裂者），其早期典型症状、体征和影像学特征并不明显，易造成延误临床诊治并可能导致腹膜炎、脓毒血症等[1]。汤菲等[2]分析小肠破裂患者临床资料发现白细胞水平、中性粒细胞百分比、血沉和降钙素原等实验室指标在腹部损伤初期无明显改变，所以，缺乏早期诊断疾病的敏感指标。二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）在组胺和多种多胺代谢中起作用，多存在于哺乳类动物肠绒毛细胞内。在肠黏膜损伤后，黏膜细胞中DAO活性会下降，而血液中DAO水平会升高[3]，是临床研究常用的检测肠道机械屏障完整性和损伤程度的指标[4,5]。本研究回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院急诊外科19例腹部闭合性合并小肠破裂患者的临床资料，旨在探讨DAO对腹部闭合性损伤致小肠破裂的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016-11至2017-09我院急诊外科收治的腹部损伤且可疑合并小肠破裂患者的病例资料，根据资料筛选标准最终纳入39例，其中男31例，女8例；年龄17～65岁；受伤至入院时间20～120 min；包括高处坠落伤及交通事故伤22例，钝器击打伤7例，挤压伤10例。根据患者相关影像学检查及术中探查结果（小肠是否存在破裂）分为肠破裂组（n=19）和未破裂组（n=20）。肠破裂组男17例，女2例，中位年龄为34.8岁；未破裂组男16例，女4例，中位年龄为31.4岁。两组年龄、性别比例一般资料的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 资料筛选标准 纳入标准：（1）腹部闭合性外伤，其发生至来院就诊时间在6 h以内；（2）入院时可疑存在小肠破裂，但临床判断和影像学检查尚无法确诊。排除入院时已经为确诊小肠破裂者。

1.3 主要仪器和试剂 702超低温冰箱（美国Thermo Eleltron Corp）；TGR-16G低温高速离心机（Thermo公司）；酶标仪MODEL680（美国Bio-rad）；SW-CJ-1F单人双面净化工作台（浙江苏净净化设备有限公司）；人DAO试剂盒（上海骨朵生物科技有限公司）。

1.4 标本采集 于入院后0 h、1 h、3 h分别采集静脉血标本，每次5 ml。将标本置于离心机离心15 min（1500 转/min，离心半径80 mm）得血浆，将提取的血浆置于－80 ℃冰箱中待测。

1.5 方法 应用酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定血浆中DAO水平，按照说明书进行操作，步骤如下：（1）用温水解冻DAO酶试剂盒及样品0.5 h；（2）用微量加样器将标准品依次加入含DAO 酶标板中，试验组加入10 μl样品血浆，并设一个空白对照组；（3）应用封板膜封板后置于37 ℃温育0.5 h；（4）各孔加入酶标试剂50 μl，并重复（3）操作；（5）洗涤液反复冲洗5次，每次静置时间为30 s；（6）显色剂A液和B液各50 μl加入各孔；（7）酶标板放置于37 ℃避光显色15 min；（8）各孔加入终止液50 μl；（9）使用酶标仪读取各孔在波长450 nm 处吸光度数值；（10）应用ELISA Calc软件换算出浓度值并绘制标准曲线。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析处理试验数据，计数资料以频数描述，组间比较采用Fisher确切概法；计量资料不符合正态分布的以中位数表示，组间比较采用非参数秩和检验，符合正态分布的以表示，不同时间点DAO水平比较采用重复测量方差分析，方差协方差矩阵是否满足H型条件的假设检验采用Mauchly球形检验，校正系数用G-G；两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.7 结果 不同时间与损伤严重程度DAO平均水平比较的重复测量方差分析结果显示：不同时间的方差协方差矩阵的球形检验不满足球形检验假设（χ2=11.285，P=0.004），使用（G-G）法球对称系数对自由度进行校正后，时间与处理因素（外伤）之间存在交互作用（F=78.435，P＜0.001）。经LSD-t检验，时间的单独效应分析显示肠破裂组与未破裂组入院0 h、1 h、3 h的DAO水平差异均具有统计学意义（P＜0.05）。组间比较显示：入院后0 h，肠破裂组与未破裂组DAO水平差异无统计学差异（P=0.605）。入院后1 h、3 h肠破裂组DAO水平均高于未破裂组，差异具有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1 肠破裂组与未破裂组患者DOA水平不同时间点变化

表1 肠破裂组与未破裂组患者DOA水平不同时间点变化

注：DOA，二胺氧化酶；与同组入院0 h比较，①P＜0.05；与同组入院1 h比较，②P＜0.05；与同时间点未破裂组比较，③P＜0.05

组别 例数 入院0 h 入院1 h 入院3 h未破裂组 20 1.17±0.07 2.22±0.14① 3.44±0.33①②肠破裂组 19 2.42±0.59 3.35±0.73①③ 6.41±1.06①②③

2 讨 论

小肠在人体腹腔中占据较大空间，腹外伤时小肠受损概率较大。当肠道受到直接暴力、间接暴力和剪切力作用时可导致其破裂；少数病理情况下如存在小肠粘连，外力作用于腹部时也可使其肠道出现损伤穿孔[6]。

开放性腹部损伤导致的小肠破裂在临床中比较容易诊断，对于腹部闭合性损伤合并小肠破裂的患者，目前临床诊断多是应用常规诊疗手段[7]，即损伤患者出现明显的腹部体征并合并出现影像学和生化指标异常情况后，或在剖腹探查术中确诊，易造成诊断延误。笔者分析延误诊断的因素主要为：（1）肠破裂穿孔面积较小，肠黏膜膨出、邻近系膜、肠袢或肠内食物残渣可暂时封堵，导致肠内气体和内容物不易排出，患者腹膜炎表现轻微，影像学检查显示膈下无游离气体存在[8]；（2）老年患者对各种刺激的反应较迟钝，疼痛轻，腹膜刺激征不明显，加之病史叙述不清及体格检查配合较差致使延误诊断；（3）远端小肠内容物化学性刺激较小，其破裂临床症状和体征发展较为缓慢[9]。诊断的延误很有可能导致患者腹膜炎加重，甚至有些患者会出现严重的脓毒血症和感染性休克，增大其术后并发症的发生率。因此，小肠破裂的早期诊断和及时治疗可极大改善患者预后[10]。

DAO是一种存在于细胞内的酶，可催化组胺和多种多胺类物质，95%以上存在于小肠黏膜上层绒毛细胞的胞浆中，其余5%存在于胎盘和肾组织中，黏膜细胞的核酸和蛋白合成与其活性密切相关。DAO是敏感的小肠上皮细胞内酶，有研究表明当实验鼠肠道受损后，其黏膜细胞、绒毛上皮细胞坏死脱落后分解，释放高浓度的DAO进入肠管，进而进入肠壁细胞间隙及肠道淋巴系统输送至血液循环，故其在血液中的活性变化可反映创伤后小肠黏膜屏障功能及评价其受损情况[11-13]。本研究显示，在腹部受到创伤时，肠破裂组患者在入院1 h、3 h时血清DAO水平均明显高于未破裂组，提示DAO可作为小肠破裂早期诊断参考指标，且血浆DAO测定优点如下：实验室检验方法便捷、便于重复、结果稳定性好等，临床可用于早期评价患者肠道受损情况。但本研究纳入肠道损伤患者数目较少，该结论仍需要进一步大量样本临床研究证实。

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