经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗ICU急性非结石性胆囊炎18例

付玉红，刘 颖，刘 阳

急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）多发生在有严重基础性疾病的患者和严重创伤、烧伤、手术后的危重症患者，同时由于该类患者往往存在昏迷、药物镇静、气管插管及临床表现不典型等问题，治疗中很容易被误诊漏诊，从而引起胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、感染性休克，甚至危及生命，导致其在重症监护病房（intensive care unit，ICU）的住院时间延长，费用增多，病死率增加[1]。为探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）对ICU中AAC患者的治疗效果，本研究对2015-01至2017-08在唐山市工人医院ICU治疗过程中发病的AAC患者资料进行了回顾性分析，观察PTGBD对ICU患者发生AAC的治疗意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院ICU中的胆囊炎患者78例，排除入院时存在胆囊炎、结石性胆囊炎患者60例。16例经床旁超声、腹部计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）等检查并结合临床表现证实为AAC，2例床旁超声胆囊有动态改变，但临床症状不典型，高度怀疑者，经诊断性穿刺引流后患者症状体征明显好转，从而证实为AAC。18例AAC患者均给予PTGBD治疗，男女各9例，年龄46～81岁，平均（65.22±10.61）岁；存在休克17例（94.4%），其中感染性休克10例、心源性休克6例、失血性休克2例，其中1例合并心源性休克和感染性休克；肾功能衰竭者14例（77.8%）；近期行心脏、胸腹部等大手术者6例（33.3%），外伤4例（22.2%），恶性肿瘤2例（11.1%），急性心肌梗死1例（5.6%），心肺复苏术后1例（5.6%），热射病1例（5.6%），合并糖尿病高血压13例（72.2%）。18例均同时存在两种以上疾病，本组患者急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）评分为（19.94±6.38）分。使用镇静药物13例（72.2%）、镇痛药物2例（11.1%）、血管活性药物14（77.8%）例、生长抑素10例（55.5%），禁食时间1～20 d，平均（2.55±2.02）d，肠外营养 1～19 d。

1.2 诊断标准及临床表现 AAC的诊断标准：（1）上腹部疼痛和（或）寒战、发热、局限性肌紧张，腹膜刺激征或触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；（2）血常规中白细胞和肝功能检查指标中的谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及总胆红素（total Bilirubin，TBIL）有不同程度的升高[1,2]。B超诊断标准：胆囊内无结石，胆囊增大（横径＞5 cm）、囊壁增厚（＞3 mm）、胆汁透声差、胆汁淤积、胆囊浆膜下水肿或胆囊周围积液[3,4]。临床表现：在本组研究病例中，体温高于38 ℃者12例（66.7%），右上腹压痛、腹肌紧张13例（72.2%），合并感染性休克者9例（50.0%）。AAC发生于入室后2～71 d，平均（13.78±16.63）d。实验室检查白细胞及中性粒细胞比例升高者14例（77.8%），出现白细胞、血小板降低的骨髓抑制现象2例（11.1%），降钙素原升高者15例（83.3%），出现超敏C反应蛋白升高17 例（94.4%），GGT 增高14例（77.8%），肝功能异常13例（72.2%）。所有患者均经彩超和（或）腹部CT证实无胆囊结石或肝内外胆管结石发生，床旁超声显示患者胆囊不同程度的肿大，发现胆囊壁增厚≥3.5 mm者13例（72.2%），多发生入住ICU时间超过7 d的患者，胆囊周围积液6例（33.3%）。

1.3 治疗方法 AAC患者除给予常规胆囊炎治疗外，均行PTGBD。术前签署知情同意书，取得患者或家属同意。患者取平卧位或左侧卧位，选择最佳穿刺点，常规碘伏消毒皮肤2遍，铺无菌洞巾，超声探头上涂适量的耦合剂后以无菌医用橡胶手套包裹，蘸取少量碘伏（增加探头穿透力）后再次确认穿刺点，局部以2%利多卡因麻醉，用尖刀片将皮肤刺一长约0.2 cm的切口，选取穿刺导管针，在超声引导下自皮肤切口经肝脏第Ⅳ区或第Ⅴ区穿刺，此区进针不易损伤肝门及血管，减少大出血或者弥漫性腹膜炎的发生，还能避免胆囊穿刺管因缺乏支撑而不易固定、易脱出的风险。进针3～5 cm穿过肝脏，在胆囊床中间部位进入胆囊，边退针边将导管送至胆囊内4～5 cm，以20 ml无菌注射器回抽出胆汁留取标本，穿刺点以无菌敷料包扎，引流管接无菌引流袋，以蝶形胶布固定引流管，防止脱落。所有操作由2名经专业学习且有资质的高年资超声科医师进行，所有患者操作均采用我科飞利浦Sparq超声机，穿刺管用8F型号的美国巴德穿刺引流导管进行穿刺。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据整理和分析。计数资料以频数表示，组间比较采用Pearson χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量资料以表示，同一指标前后比较采用配对t 检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果 18例均置管成功，手术顺利，1例出现胆囊穿刺点少量渗血，给予局部压迫止血后好转，其余患者术后无并发症；患者PTGBD术后24 h胆囊长径和横径、体温、腹痛症状、白细胞数、降钙素原和超敏C反应蛋白量均较术前下降，且差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后院内死亡4例（22.2%），其中3例死于感染中毒性休克、多脏器功能衰竭，死亡时间为穿刺术后24～48 h；1例发生在术后7 d。胆汁培养阳性者10例，4例肺炎克雷伯杆菌，3例葡萄球菌，2例大肠埃希氏菌，1例鲍曼氏不动杆菌。胆汁培养阴性者中有5例送检标本只有一次，不能除外由于送检次数过少造成结果阴性可能。患者住院天数5～132 d，对幸存患者随访发现，除1例于出院后1年内行择期胆囊切除术外，其余在拔出胆囊引流管后均未再出现胆囊炎症状。

表1 AAC患者经PTGBD治疗前后效果对比

表1 AAC患者经PTGBD治疗前后效果对比

注：AAC，急性非结石性胆囊炎；PTGBD，经皮经肝胆囊穿刺引流术；GGT，谷酰转肽酶

项目 PTGBD前（n=18）PTGBD后 24 h（n=18） t/ χ2值 P 值腹痛 13.00 0.00 － ＜0.001体温（℃） 38.08±0.42 36.93±0.81 4.551＜0.001白细胞（×109/L） 17.10±7.40 9.80±4.60 11.479＜0.001 GGT（U/L） 104.78±66.24 62.59±31.4427.945 ＜0.001 C反应蛋白（mg/L） 129.26±93.83 77.10±72.05 27.806＜0.001降钙素原（ng/L） 7.85±13.35 4.72±8.77 7.507＜0.001胆囊长径（cm） 9.97±1.41 6.26±1.00 8.172＜0.001胆囊横径（cm） 4.79±0.99 2.87±0.31 5.879＜0.001

2 讨 论

非结石性胆囊炎较结石性胆囊炎多发生于重症患者，尤其是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后的患者[5-7]。近些年研究发现，AAC发病率较前有所上升，占急性胆囊炎的5%～15%[8]，其病因复杂、起病急骤、临床症状体征不典型、病情进展快、造成误诊率高，因延误诊治易发生胆囊坏疽、穿孔、败血症等严重并发症[9,10-13]，病死率高达50%，预后较差[14-16]。ICU患者病情危、重、急，常同时存在休克、应用血管活性药、镇痛镇静、禁食、肠外营养、细菌感染等多种因素，更易发生AAC。主要原因在于胆囊血供只有一支终末动脉，当机体发生休克、应用血管活性药物时，为保证心脑肾等重要器官血液供应，内脏血管收缩，导致胆囊缺血缺氧，胆囊黏膜水肿、坏死，引起胆囊壁结构破坏；休克患者胃肠道蠕动减弱，腹腔压力升高，使得肠道细菌移位至胆囊，导致胆囊感染；同时危重患者常因禁食导致食物刺激引起的胆囊收缩作用减弱，长期卧床使胆囊排空延迟，胆汁浓缩；应用镇痛、镇静药物，可使奥迪氏括约肌收缩，胆汁排出受阻，加重胆汁淤积[10,17]。胆汁浓缩发生淤积对胆囊黏膜的直接毒性作用和胆囊管阻塞，使胆囊积液增多，胆囊扩张，胆囊压力增高，胆囊缺血、黏膜坏死、细菌感染而引起胆囊坏疽，胆囊高压进一步加重，易导致胆囊穿孔、腹膜炎、感染性休克。

高并发症和高病死率要求AAC一旦确诊应立即采取治疗措施，包括内科保守治疗和外科手术干预。大部分患者保守治疗不能有效缓解病情，此时手术治疗是首选。普通病房患者常选择全麻下行开腹或经腹腔镜胆囊切除术。在ICU治疗的AAC患者，常存在血流动力学不稳定，病情危重，对手术耐受性差等问题[18-20]。有研究表明，老年危重患者急诊腹部手术的发病率和病死率分别为63%～100%和31%～57%[16,19,21]。自1980年首次报道超声引导下经皮胆囊造瘘术成功引流胆囊积脓以来，目前已有多项研究证实PTGBD治疗胆囊炎具有定位准确、操作简便、疗效确切等优点[22,23]，因此，该术式在肝胆系疾病中的应用日益增多。PTGBD避免了麻醉和外科手术双重打击对患者带来的风险，通过留置引流管进行胆汁引流，使肿大的胆囊迅速减压，还可留取细菌学培养及药敏试验，指导抗生素的临床应用，使胆囊炎性反应得到缓解，最终有效控制病情，减轻中毒症状，改善全身情况，使患者安全度过危险期，是肝胆外科备受推荐的方法。然而，临床采用PTGBD治疗ICU患者还相对较少。因此，本研究探讨采用PTGBD治疗ICU患者中AAC的效果。

本研究中，18例患者均存在两种以上疾病，APACHE评分为（19.94±6.38）分，其中17例存在休克，近期行心脏、胸腹部等大手术者6例，恶性肿瘤2例，急性心肌梗死1例，心肺复苏术后1例。在采用PTGBD治疗后，18例均置管成功，治疗后囊压力迅速减轻，术后24 h胆囊长径和横径、体温、腹痛症状、白细胞数、降钙素原和超敏C反应蛋白量均较术前显著下降，证明了PTGBD的床旁超声可视下进行局部麻醉对循环影响小、损伤少、手术风险低、安全性高、并发症少等。术后有4例死亡，死亡原因为应激性溃疡大出血，考虑与AAC确诊较晚有关。通过对幸存者随访发现，行PTGBD治疗的AAC患者大部分不再需要手术治疗，进一步说明该术式的疗效确切，与文献[23-26]的研究结论一致。

总之，本研究发现PTGBD是一种安全可靠的微创治疗方法，在选择PTGBD治疗ICU中AAC患者时，可将其作为一种“过渡”措施，便于缓解患者的临床症状，为进一步治疗争取机会，笔者认为可将其作为ICU中AAC患者的首选治疗手段。

【参考文献】

[1]Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill: risk factors and surgical strategies[J]. Langenbecks Arch Surg, 2015, 400（4）: 421-427. DOI: 10.1007/s00423-014-1267-6.

[2]黄 波, 高 飞, 江 行, 等. 创伤后急性非结石性胆囊炎的诊治: 附10例报告[J]. 中华肝胆外科杂志, 2014, 20（5）:384-384. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.05.017.

[3]Wang A J, Wang T E, Lin C C, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis [J].World J Gastroenterol, 2003, 9（12）: 2821-2823.

[4]J Wani M M. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis [J]. Int J Surg, 2015（18）: 196-204. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.04.083.

[5]王和曹, 余 鹏. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2009 , 21（1）: 74-75. DOI: 10.3969/j.issn.1007-1954.2009.01.028.

[6]Macconell L, Gurney K, Malloy J, et al. Safety and tolerability of exenatide once weekly in patients with type 2 diabetes: an integrated analysis of 4,328 patients [J]. Diabetes Metab Syndr Obes, 2015, 18（8）: 241-253. DOI: 10.2147/DMSO.S77290.

[7]Laurila J J, Alakokko T I, Laurila P A, et al. Histopathology of acute acalculous cholecystitis in critically ill patients [J]. Histopathology,2005, 47（5）: 485-492. DOI: 10.1111/j.1365-2559.2005.02238.x.

[8]Tena D, Martínez N M, Losa C, et al. Acute acalculous cholecystitis complicated with peritonitis caused by Lactobacillus plantarum [J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013, 76（4）: 510-512. DOI: 10.1016/j.diagmicrobio.2013.03.018.

[9]Feng L, Xue F, Wang X F, et al. Acute acalculous cholecystitis immediately after gastric operation: Case report and literatures review [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20（30）: 10642-10650.DOI: 10.3748/wjg.v20.i30.10642.

[10]Huffman J L, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8（1）: 15-22.

[11]Srinivasan D, Thimmappa D, Sherigar S. Gall bladder perforation in acalculous cholecystitis [J]. OGH Reports, 2014, 3（3）: 1. DOI:10.4103/2348-3113.141570.

[12]Owen C C, Jain R. Acute acalculous cholecystitis [J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2005, 8（2）: 99-104.

[13]Zaki S A. Acute acalculous cholecystitis causing gall bladder perforation in children [J]. J Indian Assoc Pediatr Surg, 2011, 16（3）: 118-119.

[14]Kiss L, Nagy L, Juhász F, et al. Acute acalculous cholecystitis [J].Acta Chir Hung, 1991, 32（4）: 337-340.

[15]Laurila J J, Alakokko T I, Laurila P A, et al. Histopathology of acute acalculous cholecystitis in critically ill patients [J]. Histopathology,2005, 47（5）: 485-492. DOI: 10.1111/j.1365-2559.2005.02238.x.

[16]Gu M G, Kim T N, Song J, et al. Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis [J]. Digestion, 2014, 90（2）: 75-80. DOI: 10.1159/000362444.

[17]Passage J, Joshi P, Mullany D V. Acute cholecystitis complicating cardiac surgery: case series involving more than 16,000 patients [J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83（3）: 1096-1101.DOI: 10.1016/j.athoracsur.2006.09.048.

[18]孙文兵, 柯 山. 急性胆囊炎[J]. 中国临床医生杂志, 2007,35（11）: 20-24. DOI: 10.3969/j.issn.1008-1089.2007.11.008.

[19]Simorov A, Ranade A, Parcells J, et al. Emergent cholecystostomy is superior to open cholecystectomy in extremely ill patients with acalculous cholecystitis: a large multicenter outcome study [J]. Am J Surg, 2013, 206（6）: 935-940. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.019.

[20]Morse B C, Smith J B, Lawdahl R B, et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy [J]. Am Surg, 2010, 76（7）: 708-712.

[21]Cha B H, Song H H, Kim Y N, et al. Percutaneous cholecystostomy is appropriate as definitive treatment for acute cholecystitis in critically ill patients: a single center, cross-sectional study [J].Korean J Gastroenterol, 2014, 63（1）: 32-38.

[22]陈 健, 李立波, 胡红杰, 等.经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危急性胆囊炎患者中的应用[J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27（3）: 239-240. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2012.03.023.

[23]郑兴学, 万叔良, 潘玉昆, 等. 经皮胆囊穿刺置管冲洗引流治疗老年急性化脓性胆囊炎93例[J]. 中华普通外科杂志, 2000,15（11）: 701. DOI: 10.3760/j.issn:1007-631X.2000.11.033.

[24]Chung Y H, Choi E R, Kim K M, et al. Can percutaneous cholecystostomy be a definitive management for acute acalculous cholecystitis? [J]. J Clin Gastroenterol, 2012, 46（3）: 216-219.DOI: 10.1097/MCG.0b013e3182274375.

[25]刘纯城, 高洪军. 彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在老年急性化脓性胆囊炎中的应用价值[J]. 医学信息, 2016,29（3）: 71-72. DOI: 10.3969/j.issn.1006-1959.2016.03.054.

[26]魏 勇, 王海涛, 宫焕松. 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流在高龄高危患者急性胆囊炎应用探讨[J]. 肝胆外科杂志,2016, 24（3）: 193-196.