血流感染成年患者的致病菌与药物敏感性研究

李国江

血流感染是病原微生物进入血液系统后，在体内代谢和繁殖，产生其他毒素，引起急剧全身感染的疾病，也是威胁患者生命的严重感染性疾病，具有较高的致死率[1]。现阶段随着病种的多样化和复杂化，创伤性诊疗技术广泛开展并且广谱抗生素、激素的广泛应用，使得机体屏障完整性受到破坏，从而血流感染的发病率有逐年增高趋势[2]。为研究血流感染成年患者的致病菌与药物敏感性，了解本院血培养阳性细菌的菌谱构成及耐药情况，现对本院2015年1月-2016年12月临床血培养分离到的菌株进行分析，为临床治疗血流感染提供参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月-2016年12月本院各科室送检的临床患者血培养标本3 140例，阳性菌株359例，均为非重复株，同一患者分离的相同菌株不重复统计。质控菌株大肠埃希氏菌（ATCC25922），铜绿假单胞菌（ATCC27853），金黄色葡萄球菌（ATCC29213），粪肠球菌（ATCC29212），以上标准菌株均购自卫生部临床检验中心。

1.2 仪器与试剂 血培养仪使用美国BD BACTEC 9120全自动血液培养仪及其配套成人树脂需氧瓶和含溶血素厌氧瓶。细菌鉴定和药敏实验使用美国BD PhoenixTM-100全自动鉴定药敏系统，配套鉴定药敏板，配套比浊仪。血平皿、麦康凯平皿、巧克力平皿（均购自梅里埃）。

1.3 方法 细菌鉴定与药敏实验：考虑血流感染患者按CLSI要求进行血液采集，严格执行无菌操作，成人每瓶采集血液标本8～10 mL，及时送检。按血培养仪器标准操作程序将血培养瓶放入到仪器内进行培养，连续培养5 d如未生长视为阴性。培养中如有阳性报警，立即将阳性瓶转移至培养基培养，同时做涂片革兰染色。细菌鉴定，采用常规鉴定和BD PhoenixTM-100全自动鉴定药敏系统进行菌株鉴定及药敏试验。药敏结果按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2012年版的标准判定。

1.4 统计学处理 采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推荐的WHONET 5.6软件进行药物敏感性结果的统计分析。

2 结果

2.1 血培养病原菌分布情况 3 140例患者的血液标本中共分离出病原菌359株，检出阳性率为11.43%。其中革兰阴性杆菌264株，占比73.54%；革兰阳性球菌91株，占比25.35%；真菌检出4例，占比1.11%。见表1。

表1 血液标本中分离359株病原菌构成

2.2 血培养主要革兰阴性杆菌耐药率 大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、对碳青霉烯类药物耐药率为0；肺炎克雷白菌对碳青霉烯耐药率为3.57%。血培养的革兰氏阴性杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及头孢他啶的耐药率较低，分别在2.17%～21.43%、4.35%～21.43%及14.29%～28.57%。见表2。

表2 血培养中主要革兰阴性杆菌耐药情况 例（%）

表2（续）

2.3 血培养主要革兰阳性球菌耐药率 在金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为21.43%，凝固酶阴性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为71.43%。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的耐药率明显高于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）菌株，且对大环内酯类、青霉素类、氨基糖苷类、红霉素、克林霉素、喹诺酮类、复方磺胺的耐药率均较高，未发现对万古霉素、奎奴普丁、利奈唑胺耐药的葡萄球菌属细菌。粪肠球菌中，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药。见表3。

表3 血培养中主要革兰阳性菌球菌耐药情况 例（%）

表3（续）

3 讨论

因血流感染具有风险大、死亡率高、病情复杂的特点，使得医院血流感染的病死率明显高于社区血流感染的病死率，甚至在肿瘤和重症监护病房抵抗力低患者中比普通住院患者更高[3-4]。血培养是发现、识别细菌存在于血液中形成菌血症的标准，可以在血液中检测出微生物并且对感染性疾病的诊断、治疗和预防有重要的临床意义[5-6]。目前血液培养周期长、结果报告时间较久，因此医生在初步的用药中一般采用经验用药，这是造成采用广谱抗生素使用广泛、频率高的主要原因[7]。由此可见，临床医生需要了解本院以及科室血液感染的致病菌和药物敏感性情况。

本研究通过统计本院3 140例血培养标本，分离出病原菌359株，检出阳性率为11.43%。从病原菌分布情况来看，其中革兰阴性杆菌264株（73.54%），大肠埃希氏菌184株（51.25%）为血流感染主要病原菌。革兰阳性球菌91株（25.35%），主要为葡萄球菌属，其中以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）占多数。CNS是分布于人体皮肤与黏膜的正常菌群，由于采血不规范、单瓶或单套阳性、患者无临床感染症状等，可怀疑为污染，但近年来随着各种侵入性诊疗的不断增加、长期应用广谱抗生素等，CNS也可成为血流感染的病原菌[8]。CNS既是医院感染导致败血症的常见菌，又是最常见的血培养的污染菌。有学者发现血培养中CNS有2%引起BSI，37%可能引起感染，36%为污染菌[9]。所以，虽然CNS在血液感染中检出的意义存在争议，但多项系列研究均表示其在证明血液感染病病原菌日益增加中的重要作用[10]。

本院分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主，药敏结果显示亚胺培南和美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星对血培养检出的肠杆菌科细菌有较高的敏感性，哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星对铜绿假单胞菌保持较高敏感。本院分离出1株对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷白菌，可能与临床不合理用药、甚至不合理应用碳青霉烯类抗生素有关，应及时提示临床治疗[11]。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌常携带多种耐药基因，所致感染病死率几近50%，治疗困难，并且近年资料显示本院碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌分布科室以ICU为主，提示可能存在耐药克隆株的传播，因此应加强感染控制，防止耐药克隆株继续播散[12-13]。

血培养菌中耐苯唑西林的葡萄球菌对红霉素、克林霉素、庆大霉素及环丙沙星的耐药率均明显高于非耐苯唑西林的葡萄球菌。MRSA对氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类药物的耐药性较高，MRCNS的耐药率也在43.33%～86.67%。针对血流感染的多重耐药葡萄球菌，利奈唑胺及万古霉素是较好的选择用药[14-15]。肠球菌属中分离出粪肠球菌11株，肠球菌属细菌耐药较为严重，未发现耐万古霉素、利奈唑胺菌株。

综上所述，临床大量使用各类抗菌药物，导致细菌的耐药率不断上升，应引起高度的重视。因此，了解血流感染病原菌的耐药性对指导临床用药有重要的意义。

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