内镜下隧道式黏膜剥离术在治疗食管早期癌及癌前病变中的临床效果研究*

汪福群 王胜炳 曾德辉 张德强

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年7月1日-2017年7月1日收治的食管早期癌和癌前病变患者共49例作为研究对象。纳入标准：所有患者均经病理确诊明确诊断为食管早期癌和癌前病变患者。排除标准：排除有精神疾病患者，排除肝肾损伤患者，排除孕产妇患者。根据不同手术将其分为观察组（25例）与对照组（24例）。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 使用器械及附件 olympus-290主机，带附送水管道的Q-290高清内镜（Olympus），透明帽（D-201-11804；Olympus），高频电发生器（ICC.200；ERBE），氩离子凝固装置（APC 300；ERBE），注射 针（NM-4L-1；Olympus），Dua刀（KD-650L；Olvmpus），IT 刀（KD-6lL；Olympus），止血钳（FD-410LR；Olympus）。

1.2.2 术前准备 术前1周停用抗凝剂、抗血小板药物；完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等常规检查。术前8 h禁食，2 h禁饮；术前0.5 h常规给予第2代头孢菌素类抗生素静脉滴注。胃镜前端安装透明帽（MH-588，Olympus），使用CO2气体作为内镜气源；患者取左侧卧位，气管插管下静脉全身麻醉，给予心电监护，保持呼吸畅通。

1.2.3 方法 参考文献[6]中的ESTD与ESD的操作方法。（1）内镜NBI模式观察病变区域后，用Lugol液染色，病变区域不着色；于不着色区域外0.5 cm处APC标记，每个标记点间隔约0.5 cm；（2）病变肛侧黏膜下注射抬举液[配伍：甘油果糖氯化钠混合液（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20055446，规格：50 mL）50 mL+玻璃质酸钠（生产厂家：上海景峰制药有限公司，批准文号：国药准字H20000159）3 mL+靛胭脂（生产厂家：成都联禾化工医药有限公司）2 mL+肾上腺素（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H50020020）1 mg]，用Dua刀沿标记点行弧形切开黏膜；（3）病变口侧黏膜下注射待黏膜抬举后，再用Dua刀沿标记点弧形切开黏膜；（4）内镜自口侧弧形切口进入黏膜下层，分离黏膜下层及固有肌层建立隧道，直至与肛侧切口连通，遇细小血管时，以凝代切而凝固血管，并完成黏膜下层分离；遇较粗血管，则热止血钳夹住靶血管，柔和电凝模式下凝固血管至钳脚处气泡发生；（5）用Dua刀从病变口侧的切口边缘向肛侧逐渐切开两侧的黏膜，最终完整切除病变；（6）用热止血钳或APC电凝处理创面内可见的小血管；（7）再次用Lugol液染色，确定无病变残留；（8）取出切除的病变标本，Lugol液染色后观察是否切除完整，放入福尔马林液中固定送病理检查。

1.2.4 术后处理及随访 术后禁食、禁饮1 d，冷流质饮食3 d，半流质饮食2周。密切观察有无出血、穿孔、感染等并发症等；并加强制酸、营养支持治疗等。出院后予口服质子泵抑制剂1个月。术后第1、3、6个月行胃镜检查；之后每年随访1次。

1.3 观察指标 观察比较两组手术时间、住院时间、病灶切除情况（整块切除和完全切除）、术中并发症（出血、穿孔）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组25例，男13例，女12例，年龄37～86岁，平均（66.7±3.5）岁；对照组24例，男14例，女10例，年龄36～85岁，平均（65.2±4.3）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组病灶切除情况比较 观察组完全切除率为96.0%（24/25），高于对照组的75.0%（18/24），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的整块切除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病灶切除情况比较 例（%）

2.3 两组相关指标比较 观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组相关指标比较（±s）

表2 两组相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d）观察组（n=25） 65.5±13.5 10.2±2.4对照组（n=24） 94.1±24.7 10.7±2.8 t值 -5.057 -0.672 P值 ＜0.001 ＞0.05

2.4 两组术中并发症比较 观察组术中并发症发生率为4.0%（1/25），低于对照组25.0（6/24），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

本研究显示，观察组术中仅1例发生术中动脉性出血，立即予透明帽压迫止血，助手热活检钳电凝止血成功，所有患者均无穿孔，无术后复发，总体并发症发生率为4.0%；而手术一般在1 h内即可完成。笔者的体会是：（1）在病灶口侧建立隧道开口时，充分黏膜下注射后，一定要重视预切开，充分暴露靛胭脂溶液浸入后蓝色的黏膜下层，从而确定切开了黏膜层，随后沿着切口浅切开黏膜层，暴露黏膜下层。避免隧道开口时切割刀进入黏膜下层太深，伤及大的血管，被迫非直视下止血，导致隧道开口困难[7-15]。（2）内镜进入黏膜下层，隧道的方向无法很好地掌握，因此需要剥离一段后将内镜退出隧道，观察一下隧道方向是否与病变方向一致。（3）保证隧道的宽度与病变宽度大小一致，因此需要在病变口侧行弧形切开时，切口的长度需与病变的最大宽度一致，同时，隧道两侧接近病灶边缘标记线后，可以再次充分黏膜下注射，然后自隧道外切开病灶边缘。此时，既可以用IT道从隧道的肛侧向口侧“拉”切，也可以用针刀自口侧向肛侧“挑”切[16-18]。（4）隧道式黏膜下剥离术，同样存在着出血及穿孔的风险，同样要求操作者不急不躁，控制好切割刀的深度及运动的切割线轨迹，避免盲视下切割。（5）病灶范围较小，无法建立隧道时，则果断选择常规ESD术，否则，将导致不必要的剥离范围扩大[19-20]。

综上所述，ESTD不仅治疗食管早期癌和癌前病变的临床效果显著，同时与ESD比较，既能缩短患者手术时间，提升完整切除率，又能显著减少术中并发症发生，因此值得应用推广。

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