SARC-F量表在快速简易诊断老年人肌肉衰减症研究中的应用

李海鹏，田 鹏，璩 航，卢 健



SARC-F量表在快速简易诊断老年人肌肉衰减症研究中的应用

李海鹏1，田 鹏2，璩 航3，卢 健4

1. 浙江工业大学 体育科研所, 浙江 杭州 310014; 2.山西大学 商务学院, 山西 太原 030031; 3.俄勒冈大学, 尤金美国; 4. 华东师范大学 体育与健康学院, 上海 200241

随着肌肉衰减症的研究步入“共识时代”，不同国际共识之间由于首推的3维度指标以及临界阈值的不同，给研究者选择“金标准”造成了一定的困扰，加之各维度下客观指标检测耗时费力，阻滞了肌肉衰减症的快速临床诊断，而SARC-F量表的出现一定程度上为解除阻滞提供了新方法。从SARC-F量表研制的初衷入手，先后介绍了其具体内容、评分标准以及相关应用实证研究的进展与质疑，并简要概括了该量表的优势与局限性。总体看来，SARC-F量表虽然呈现出“判非优于判是”的特点，但确实可以作为一种快速简易诊断老年人肌肉衰减症的有效手段，建议今后将改良版SARC-F量表纳入临床快速老化评估。

SARC-F量表；肌肉衰减症；诊断；老年人；效度

2016年10月，肌肉衰减症（Sarcopenia）顺利入编世界卫生组织国际疾病分类表（ICD-10-CM，代码M62.84），正式成为肌骨转化医学领域继骨质疏松之后又一新的退行性疾病，这一历史性突破得益于广大学者和国际组织为将肌肉衰减症推向临床而做出的不懈努力[6]。其中，为了便于临床上启动体医结合模式快速简易地诊断肌肉衰减症，美国圣路易斯大学医学院的Malmstrom和Morley两位学者曾于2012年联合提出了一个由肌肉力量（Strength）、辅助行走（Assistance in walking）、座椅起立（Rise from a chair）、攀爬楼梯（Climb stairs）和跌倒次数（Falls）5个评估项目组成的量表，并按各项目首字母顺序组合命名为SARC-F量表[14]。SARC-F量表的提出简化了肌肉衰减症的临床诊断程序，但有关其应用效度的研究结果却存在分歧。如何探索有利实证化解分歧，成为SARC-F量表向临床深入推广的瓶颈。基于此，本文将在对SARC-F量表进行介绍的同时，就其在肌肉衰减症诊断实证中的应用效果与进展做一综述。

1 SARC-F量表研制的初衷

众所周知，2010年，欧洲老年人肌肉衰减症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）从肌肉质量减少、肌肉力量流失、身体活动能力衰退3维度推动形成了肌肉衰减症的概念共识与诊断标准，从此肌肉衰减症的研究步入了“共识时代”[8]。此后，美国国立卫生研究院基金会（Foundation for the National Institutes of Health，FNIH）[16]、国际肌肉衰减症工作组（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）[9]和亚洲肌肉衰减症工作组（Asia Working Group on Sarcopenia，AWGS）[7]等也先后以EWGSOP共识为基准，从不同侧重点形成了各自的国际共识，提出了相应的参考标准与判定阈值（cutoff value），为肌肉衰减症早日纳入临床诊断发挥了积极的促进作用。

EWGSOP共识曾汇总列出了测量肌肉衰减症3维度的方法与指标，其中，肌肉质量维度可以采用围度形态计量法、生物电阻抗法（BIA）、双能X射线吸收法（DEXA）、计算机断层扫描法（CT）、核磁共振成像法（MRI）等进行测量；肌肉力量维度可以采用握力、膝关节伸/屈肌力等方法测量；身体活动能力维度可以采用简易躯体功能量表（SPPB）、常规步速、计时起立行走（TUG）、爬楼梯做功测试等方法进行测量[2,3,20]。上述测量方法同时也得到了其他国际共识的认可与采纳。

据估计，当前全世界肌肉衰减症的发生率已超5千万人次，预计未来40年将有可能对2亿人的生活造成影响[19]。面对如此庞大的病患人群，现有国际共识中的客观指标检测不仅耗时耗力，且检测费用较高，还需面临不同共识与不同判定阈值的艰难选择，病患接受程度也较低，不利于初级医疗中肌肉衰减症的快速临床诊断与筛查。如果能有一种与临床诊断骨质疏松时采用的骨折风险评估工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX®）类似的简易评估量表[1]，将对肌肉衰减症的快速临床诊断产生很大帮助作用。鉴于此，SARC-F量表应运而生，以期提供有效的肌肉衰减症临床诊断捷径，使得快速简易诊断肌肉衰减症成为可能。

2 SARC-F量表内容及其评分标准

SARC-F量表共包含5类评估项目：1）肌肉力量；2）辅助行走；3）座椅起立；4）攀爬楼梯；5）跌倒次数。每类评估项目按照难易程度或者频次差异分别对应0分、1分、2分，5类项目得分累加可得SARC-F量表的总分，即最低为0分，最高为10分（表1）。Malmstrom和Morley两位学者建议，当SARC-F量表得分≥4分时，即可初步临床诊断为肌肉衰减症[13-15]。

表1 中文版SARC-F量表

注：本表经英语专业博士翻译自Malmstrom, 2013。

3 SARC-F量表在肌肉衰减症诊断中的应用实证

3.1 SARC-F量表的横向应用研究

SARC-F量表的研制者Malmstrom等[13]曾把该量表分别应用于非裔美国人健康研究（African American Health Study, AAH）、巴尔的摩纵向研究（Baltimore Lognitudinal Study, BLSA）和全国健康和营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）3项老年人群研究中，结果发现，SARC-F量表得分≥4分的受试者多表现出工具性日常生活活动能力（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）损失较大、座椅起立较慢、握力较弱、下肢伸膝肌力不足、SPPB得分低、短期内住院率高以及步速低于0.8 m/s等特点，由此推测，SARC-F量表可以用于以上3项人群肌肉衰减症的风险评估，且该量表具有较好的一致性与有效性。

随后，Cao等[5]将SARC-F量表应用于成都230位65岁及以上住院病人、门诊病人、疗养院与社区4类老年人群进行肌肉衰减症筛查，结果发现，SARC-F量表得分≥4分同身体活动能力水平低和握力不足之间存在显著相关（＜0.01）。不仅如此，SARC-F得分同简明国际跌倒效能(shortened version of the Falls Efficacy Scale International, short FES-I)、躯体生活自理能力（Physical Self Maintenance Scale, PSMS）、IADL以及近2年内的住院情况均具有一定关联性。此外，体现各项身体功能测试指标同SARC-F量表得分≥4分之间一致性的Cohen’s κ系数值由高到低依次为SPPB（cutoff＜5分,κ=0.625）、4 m步速测试（男：cutoff＜0.55 m/s,κ=0.635；女：cutoff＜0.4 m/s,κ=0.568）、TUG（cutoff≥14 s,κ=0.494）、握力（女：cutoff＜14.0 kg,κ=0.49；男：cutoff＜20 kg,κ=0.391），相比各国际共识可知，反映身体功能的各项指标在一致性最佳时对应的临界阈值均显著低于国际共识中给出的正常参考阈值，这意味着SARC-F量表判定的肌肉衰减症患者大部分已身体功能受损较为严重。由此可见，SARC-F量表不仅是一种诊断身体功能受损状况的简易工具，而且也是一种预测老年人肌肉衰减预期后果的有效工具。遗憾的是，该研究并未将SARC-F量表的中文版在国内加以介绍和推广。

鉴于SARC-F量表在美国和中国等研究中初步应用的良好效果，多数学者认为，依托体医结合模式对肌肉衰减症的早期诊断非常有助于减轻医疗负担。Parra-Rodríguez等[17]将SARC-F量表译成西班牙语版在墨西哥487位60岁以上社区老年人群中进行跨文化应用与效度对比验证。通过将SARC-F量表主观问卷与EWGSOP、IWGS和AWGS 3种国际共识客观指标分别对比分析后发现，不同方法诊断后，诊断排除肌肉衰减症的比率由高到低依次为EWGSOP（90.7%）＞AWGS（88.8%）＞SARC-F（80.5%）＞IWGS（79.2%），确诊肌肉衰减症的比率按序为IWGS（20.8%）＞SARC-F（19.5%）＞AWGS（11.2%）＞EWGSOP（9.3%）。经检验，西班牙语版的SARC-F量表信度系数（Cronbach's α）达到0.641，具有较高的可信度（信度系数＞0.6）。由其检出的肌肉衰减症发生率为19.5%，与3种国际共识相比，虽然SARC-F量表的灵敏度和阳性预测率（Positive Predictive Value，PPV）较低，但特异性和阴性预测率（Negative Predictive Value，NPV）则相对较好（表2），呈现“判非优于判是”的特点，即相比确诊肌肉衰减症而言，排除诊断效果更好，这一点得到Kemmler等[12]研究的支持。

此外，日本作为世界上快速老龄化的国家之一，肌肉衰减症引发的相关健康问题已日益凸显，尤其糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生肌肉衰减。基于此，Ida等[10,11]将SARC-F量表翻译成日文版（SARC-F-J）以检验其在糖尿病患者人群中的信度和效度。该研究以EWGSOP共识为“金标准”，计算相应的灵敏度、特异性、阳性预测率和阴性预测率4个特征指标。结果显示，测试前后反映一致性的Cohen’s κ系数值较高（约为0.66），207位受试者中男性四个特征指标依次为14.6%、85.8%、33.3%和65.7%，女性对应特征指标按序为33.3%、72.4%、17.3%和86.2%（表2）。由此推测，SARC-F-J量表的重复测量可信度较高，虽然由于灵敏度低，有可能存在漏检现象，但特异性较高，该量表还是具有较好的筛检效果。

无独有偶，Tanaka等[19]将SARC-F量表用于评估日本235名65岁以上心血管疾病患者身体功能受损状况，结果发现，肌肉衰减症在该人群中的发生率约为25.5%，其中，65～74岁、75～84岁和85岁以上3年龄段相应发生率依次为18.3%、22.8%和60.0%，且各年龄段组内性别间无显著性差异。与健康组（SARC-F量表得分＜4分）相比，肌肉衰减症组（SARC-F量表得分≥4分）握力、腿部力量、呼吸肌力均呈现显著性降低，并伴有站立不稳、步速较慢、SPPB得分较低、6 min步行距离较短等。由以上研究结果可知，SARC-F量表用于肌肉衰减症临床快速诊断时的效度在诸多横向实证研究中得到认可。

3.2 SARC-F量表的纵向应用研究

除了以上几项横向研究之外，中国台湾和中国香港地区部分学者还曾开展过纵向应用研究。虽然Cao等[5,6]研究表明，SARC-F量表可以用于诊断中国人肌肉衰减症，但有关SARC-F量表同肌肉衰减症所引起的生活质量或死亡率等远期后果的关系却知之甚少。

为此，Wu等[23]将SARC-F量表应用于台湾670位平均年龄约76岁的社区老年人群，在关注4年内死亡率这一指标的基础上，同时了解了生活质量、急救医疗和住院等情况，并对握力和体成分等部分客观指标进行了检测。结果显示，虽然该研究中老年人肌肉衰减症的发生率为6.1%，与经EWGSOP共识客观指标诊断的结果基本一致，且SARC-F量表的得分同握力、肌肉质量等呈反比例相关，但肌肉衰减症同此后4年间的死亡率、住院情况以及生活质量均显著相关。当前，肌肉衰减症不仅是老年人全因死亡率的一个主要预测因子，而且还对老年人生活质量以及生存状况产生影响。该研究还发现，同Cao等研究类似，90.4%的社区老年人SARC-F量表得分介于0～2分，呈典型的正偏态分布，如果以受试者工作特征曲线（ROC curve）线下面积（Area Under Curve，AUC）为比较标准，以3分（AUC=0.645）为SARC-F量表临界阈值比以4分（AUC=0.641）诊断肌肉衰减症更有效。因此，SARC-F量表是一种非常实用的肌肉衰减症诊断工具，且在社区大样本人群研究时，SARC-F量表的诊断效果堪比EWGSOP共识。

近年来，Woo等[21]研究最受关注，该研究以4 000名香港骨质疏松人群调查数据为基础，借助EWGSOP、AWGS和IWGS 3种国际共识分别作为“金标准”来检验SARC-F量表的诊断差异（表3），并以ROC曲线比较了这4种方法对4年后身体活动能力损失程度、步速和座椅起立等的预测效果。结果显示，SARC-F量表的特异性和阴性预测率均较好（表2），而灵敏度相对较差。尽管如此，Woo等认为，SARC-F量表凭借其良好的特异性，足以进行肌肉衰减症的排除检测。此外，4种方法对4年后身体活动能力损失程度的预测结果基本一致，均处于正常预测水平。ROC曲线分析表明，4种方法间AUC结果类似，均介于0.63～0.76之间。由此认为，SARC-F量表摆脱了对不同共识各种临界阈值的依赖，虽然可能会出现漏判或误判，但由于它大大提高了临床诊断效率，因此，可以作为社区肌肉衰减症筛查的第1步。

表2 不同研究中各种共识“金标准”下SARC-F量表的特征值

此后，Woo等[22]又以AWGS共识为基准参照，采用追溯研究法以2001-2003年相关研究中老年人群为研究对象，校验比较了EWGSOP、IWGS、FNIH共识和SARC-F量表在中国香港老年人身体活动能力损失程度、步速、座椅起立、住院天数以及死亡等的预测情况的差异，并就随后第4年、第7年和第10年的各项指标进行了纵向跟踪研究，结果显示，FNIH共识和SARC-F量表对4年时身体活动能力损失程度、7年时的步速和住院天数乃至10年时的死亡状况预测较为准确。尤其对老年女性而言，AWGS共识同FNIH共识和SARC-F量表肌肉衰减症的诊断结果之间具有较高的相似性，进一步证明了SARC-F量表可以作为一种快速诊断肌肉衰减症的有效工具。

3.3 SARC-F量表的特征值比较

上述研究中，有3项研究曾以不同共识作为“金标准”比较完整地对SARC-F量表的灵敏度、特异性、阳性预测率和阴性预测率等特征值进行了检验（表2），以便了解SARC-F量表的效度。由表2可知，以不同国际共识作为“金标准”进行检验时，SARC-F量表的灵敏度和阳性预测率均较低，但其特异性和阴性预测率却均较高，由此推测，SARC-F量表虽然对于肌肉衰减症的确诊诊断并未达到理想效果，但对肌肉衰减症的排除诊断却具有较好的效果，即SARC-F量表总体呈现“判非优于判是”的特点。今后在临床检测时可于排除筛查之后，再对SARC-F量表确诊人群进行后续客观指标检测。如此一来，极大减少了客观指标的测量工作量，实现了优化组合诊断。

表3 EWGSOP、IWGS和AWGS共识同SARC-F量表诊断结果差异

注：值为χ2检验的结果，引自Woo, 2014。

4 质疑SARC-F量表效度的研究

虽然SARC-F量表得到了以上研究的认可，但也有研究对SARC-F量表的效度存有质疑。Rolland等[18]认为，在现有几种国际共识中，应首推基于大量数据分析形成的FNIH共识。只是与EWGSOP、IWGS和AWGS共识不同，FNIH共识主要以四肢瘦体重（ALM）与身体质量指数（BMI）的比值（＜0.512 m2）和握力（＜16 kg）来判定肌肉衰减症发生与否，而身体活动能力仅作为补充考量指标。于是，Rolland以FNIH共识作为“金标准”，借助法国骨质疏松流行病学调查（EPIDémiologie del’OStéoporose，EPIDOS）人群研究数据，采用SARC-F量表对3 025位平均年龄80.5岁的老年女性的肌肉衰减症进行了评估。结果显示，虽然SARC-F量表判定的肌肉衰减症女性较肌肉未衰减的女性呈现出身体活动能力显著性下降的趋势，但SARC-F量表和FNIH共识两种方法诊断的肌肉衰减症的发生率分别为16.7%和1.8%，两者差异较大。由此推断，与FNIH共识相比，SARC-F量表诊断肌肉衰减症的效度非常有限，充其量也只能用于评估身体活动能力[18]。此外，该研究认为，如果FNIH共识诊断的肌肉衰减症接近真值的话，那么，之前其他共识标准可能都很大程度上高估了肌肉衰减症的发生率。然而，由于缺少对身体活动能力维度的足够重视，该研究并未得到学界的广泛认同。

5 改良版SARC-F量表

除了以上的实证研究对SARC-F量表质疑外，Woo等[21,22]也曾指出SARC-F量表的一些不足之处，如5类评估项目和具体问题虽基于临床实践，但因没有涉及肌肉衰减症概念中肌肉质量这一重要维度而略有欠缺，由此提示，SARC-F量表还需进一步的修改完善。鉴于此，Barbosa-Silva等[4]就葡萄牙语版本的SARC-F量表在巴西人群中诊断肌肉衰减症的有效性进行了验证研究。该研究以巴西老年护理评估专家联盟（Consórcio de Mestrado Orientado para a Valorização da Atenção ao Idoso，COMO VAI）人群研究中的179位60岁以上老年人为研究对象，以EWGSOP共识作为“金标准”，在双能X射线检测、握力和步速测试之外，同时加测了EWGSOP共识中推荐的与肌肉质量具有相关性的小腿围（Calf Circumference，CC）指标，并将SARC-F量表和CC测试整合成一份新量表，然后以ROC曲线检测两份量表的效力。结果显示，EWGSOP共识下肌肉衰减症的发生率为8.4%，其中，经SARC-F量表诊断为肌肉衰减症仅占该结果的1/3。当以ROC曲线AUC面积大小来衡量比较时，SARC-F量表在诊断肌肉衰减症和肌肉功能的AUC值分别为0.592和0.779，而SARC-F量表+CC测试的AUC值为0.736，比单独用SARC-F量表显著提高了诊断效果（＜0.05）。此外，通过联合CC测试，SARC-F量表在肌肉衰减症诊断中的表现有所提升，在未影响其特异性的前提下，使其灵敏度从33%提升至66%（图1）。由此可见，尽管SARC-F量表在评估肌肉功能方面表现突出，但它在单独用于诊断肌肉衰减症时效果并不理想，反而是SARC-F量表+CC测试的组合更适于临床实践中应用。因此，该研究将SARC-F量表与CC测试组合形成的新量表称为改良版SARC-F量表（Enhancing SARC-F scale）或SARC-CalF量表。

图1 SARC-F和SARC-F+CC两种量表诊断肌肉衰减症时的ROC曲线对比图

Figure 1. Comparison of ROC Curves Between SARC-F and SARC-F+CC as Screening Tools for Sarcopenia.

（引自Barbosa-Silva，2016）

不同于SARC-F量表，改良版SARC-F量表分别以34 cm和33 cm作为男、女小腿围阈值，新量表的分数值范围介于0～20分之间，理想的肌肉衰减症临界阈值为≥11，反映其筛查效果的Youden指数达0.50，效果较好。改良版SARC-F量表中仅当总分≥11分，即肌肉质量减少（10分）连同肌肉功能下降（至少1分）时，方可诊断为肌肉衰减症（表4）。按照EWGSOP共识中对肌肉衰减症的3阶段递进分类标准，若仅出现肌肉功能下降而未呈现肌肉质量减少时，只可诊断为肌肉衰减症前期（pre-sarcopenia）而并非肌肉衰减症，从这一点来看，改良版SARC-F量表更加契合EWGSOP等共识的本意，同时也化解了上述不同实证研究的质疑与分歧。不仅如此，改良版SARC-F量表虽然进行CC测试增加了项目，但其耗时最多只需2～3 min，而且还通过补充肌肉质量维度使量表得以完善，因此，改良版SARC-F量表的应用效度相对较高。

6 SARC-F量表的优势与局限性

SARC-F量表虽然只是一份简单的问卷，但其在肌肉衰减症的临床诊断中具有较大的优势：1）避免了对检测仪器的依赖；2）快速、简单、有效；3）无需考虑年龄分层与性别差异；4）无需考虑不同共识下的各项指标的阈值差异，因此，在大规模人群研究及临床快速诊断时应作为首选。

表4 改良版SARC-F量表

当然，SARC-F量表尚存在一些局限性：1）在不同语言的国家应用时，需考虑跨文化适应性，应加强量表双译以保持量表的原有本意；2）将该量表用于实证研究时需对研究对象的纳入标准有所区分，以提高量表诊断效果；3）使用量表前应对受试对象的认知水平进行初步评估，以确保量表效度；4）该量表具有性别倾向性，因为量表第一类项目中，女性可能会因为绝对肌力较弱而更易失分，从而被诊断为肌肉衰减症的几率增大；5）改良版SARC-F量表中小腿围度测试本身也不尽完善，因为围度易受脂肪量的影响，当受试者较胖时，小腿围度很难低于阈值，从而干扰了量表诊断结果；6）无论是SARC-F量表，还是改良版SARC-F量表应用于老年人肌肉衰减症诊断时虽然具有较好的效度，但因其“判非优于判是”的特点，部分“判是”的受试者仍需通过后续3维度客观指标检测加以确诊。

7 小结

肌肉衰减症作为老年人肌骨转化医学中一种新知的退行性疾病，现有的各种国际共识与SARC-F量表都很难做到精准诊断，尤其各种方法中灵敏度和特异性间总是此消彼长，难以两全。因此，基于SARC-F量表在诊断肌肉衰减症时具有良好的特异性和阴性预测率以及改良版SARC-F量表的良好提升效果，建议今后将改良版SARC-F量表作为肌肉衰减症快速简易有效的诊断手段列入快速老化评估，并依托体医结合模式打破SARC-F量表向临床深入推广的瓶颈，以便更好地服务于老年人肌肉衰减症的临床诊断与运动干预。

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Progress in Utility of SARC-F Scale on Rapid & Simple Screening for Sarcopenia in Elderly People

LI Hai-peng1, TIAN Peng2, QU Hang3, LU Jian4

1.Zhejiang University of Technology, Hangzhou 310014, China; 2. Business College of Shanxi University, Taiyuan 030031, China; 3. University of Oregon, Eugene, USA; 4. East China Normal University, Shanghai 200241, China.

As we all know, the study of sarcopenia entered the era of consensus. However, choosing a gold standard from established consensuses had been one difficult task for researchers, because of the recommendation of preferred index under three dimensions and the diversity of cutoff values. Not only that, rapid and simple clinical screening for sarcopenia got harder due to the time consuming and high cost for detecting, while the SARC-F scale provided a new solution for the dilemma. This study introduced the details of original intention, contents, score criterion, research progress, doubts, advantages and limitations of SARC-F scale. Overvall, SARC-F scale inclined to diagnosis “without sarcopenia” rather than “with sarcopenia”, but it is really a rapid, simple and valid screening tool for sarcopenia, therefore, we suggested that enhancing SARC-F scale should be included in Rapid Geriatric Assessment (RGA) in clinical detection.

G804.5

Ａ

2017-08-26；

2018-02-10

教育部人文社会科学研究项目(17YJC890012);浙江省社会科学规划课题(18NDJC209YB);山西省应用基础研究项目(201601D021100)。

李海鹏,男,博士,副教授,主要研究方向为体医结合与老年人健康促进, E-mail:ecnudoctor@126.com。

1002-9862(2018)02-0105-06

10.16470/j.csst.201802014