社会保险与农村老年健康：参保会提升老年人健康水平吗？*——基于多元有序Logistic模型的实证研究

刘 威 刘昌平

(1 武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072；2 北京化工大学文法学院，北京，100029)

一、研究背景与文献回顾

根据国家统计局发布的数据，截至2016年未，我国60岁以上老年人口达到2.31亿，占总人口比重的16.7%。在人口老龄化背景下，易患病老年人群的医疗服务需求较大，老年人医疗支出占我国总医疗支出的比例也不断提高，“因病致贫”和“因病返贫”现象频发。另外，在2亿多的老年人口中，有超过50%的老年人生活在经济社会发展较为落后的农村地区，受经济发展水平不平衡、医疗服务水平落后和社会保障待遇水平低等因素的影响，我国农村老年人的健康问题更加严重。因此，随着我国人口老龄化程度日益加剧，进一步完善社会保险制度，对于保障农村老年人的基本生活和提高农村老年人身心健康显得至关重要。

国外学者对社会保险与健康之间的关系进行了大量研究，现有研究指出，社会保险主要通过两个方面影响老年人的健康状况：一是社会保险可以通过提升老年人的主观幸福感，进而影响老年人的心理健康状况；[1]二是社会保险制度通过适度调节不同阶层的收入水平，来降低老年人的贫困发生率，从而间接提升老年人的健康水平。[2]此外，一些学者还详细研究了医疗保险与老年人健康之间的关系：Grossman提出了健康人力资本概念，指出护理服务、医疗服务和精神服务是影响老年人健康的决定性因素，婚姻、家庭、居住模式等对老年人健康的影响均是通过提供这三种服务来实现的；[3]Gruber通过研究美国老年人医疗服务利用状况进行研究认为，有无医疗保险对老年人的自评健康状况具有显著的正向效应，拥有医疗保险的老年人倾向于更低的医疗服务利用和更好的自评健康状况；[4]Miller的研究表明，医疗保险能够减轻个人和家庭的医疗负担，有利于减少“因病致贫”的发生率。[5]但是，也有研究证明，医疗保险同样带来医疗服务需求的增加，对老年人日常生活的影响有待考证。[6]

近年来，国内学者借助多种数据资源，从多元视角对老年人健康问题进行了广泛深入的研究。国内研究大致可分为三个方面：一是关于老年人健康不平等的研究。解垩的研究表明，城乡之间的健康不平等现象趋于严重，并且城市地区的健康不平等程度普遍高于农村地区；[7]顾和军等通过对老年人健康不平等现象进行分析后指出，健康不平等是收入差距的直接体现，农村地区老年人健康不平等更为严重。[8]二是关于老年人健康的影响因素的研究。江求川等探讨了宗教活动与老年人健康之间的双向因果关系；[9]陶裕春等研究了社会支持和家庭支持对老年人健康产生的积极影响。[10]三是部分学者关注到社会保险对老年人健康的影响。刘晓婷、王新军等和万莎实证分析了医疗保险及医疗服务利用对老年人身心健康的积极影响；[11][12][13]任勤等基于城乡差异的视角实证研究了社会养老与老年人健康之间的关系，其研究表明，养老保险对于提高老年人健康具有积极作用。[14]

通过文献梳理可以发现，学者们普遍关注了社会保险与老年人健康之间的关系，总体上存在三个特点：第一，多数学者研究医疗保险对老年人健康的影响，鲜有学者考察养老保险与老年人健康之间的关系。事实上，农村养老保险制度的建立与不断完善有利于提高农村老年人的生活水平和增加老年人的就医选择，从而对农村老年人身心健康产生影响。第二，目前对老年人健康的研究多从自评健康或生理健康入手，鲜有学者关注到老年人的心理健康层面。第三，在研究对象方面，现有研究主要基于全体老年人群，仅有部分学者针对农村老年群体进行研究。基于此，本文拟以农村老年人为研究对象，将老年人健康分为自评健康、心理健康和生理健康三个方面，实证分析社会保险对农村老年人健康的影响效应，以期为完善我国农村社会保险制度、提高农村老年人的健康水平提供政策参考。

二、数据来源、变量界定与模型构建

(一)数据来源

本文所用数据来源于2015年的中国综合社会调查项目(CGSS)，该项目以中国社会结构的演变为核心，使用统一的、持续性的全国问卷调查，来揭示社会结构的变化和社会矛盾。本文采用CGSS数据主要基于以下两点：第一，CGSS中有涉及社会保险的相关变量，例如：您是否参加了城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险？您是否参加了城市/农村基本养老保险？并且相关变量包含了个人特征、家庭特征和社会经济情况等具体信息，这与本文的研究内容相契合。第二，该项调查采用分层四阶段概率抽样方法，以全国(含22个省、4个自治区、4个直辖市；不含西藏自治区、港澳台)的2798个区县人口为调查总体，具有较好的代表性，是目前学术界公认的具有科学研究价值的权威数据。该项目实际完成样本量为10968个，本文研究对象为60岁以上的农村老年群体，经过筛选，剔除缺乏相关变量的样本，得到有效样本1660个。

(二)变量界定及描述性统计

1.本文的被解释变量为农村老年人的健康状况，将从三个方面进行考察。(1)自评健康。本文选取问卷中“您觉得您目前的身体健康状况是？”作为衡量自评健康状况的主要变量；(2)心理健康。本文选取问卷中“在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是？”作为衡量心理健康状况的主要变量；(3)生理健康。选取问卷中“在过去的四周中，由于健康问题影响到您的工作或其他日常活动的频繁程度是？”作为衡量生理健康的主要变量。被访者对这三个问题的回答包括“很不健康、比较不健康、一般、比较健康和很健康”五个类别，赋值区间分别为“1～5”。如表1所示，全样本中，农村老年人的自评健康、心理健康和生理健康的均值分别为3.092、3.587和3.222。通过分性别考察，无论是自评健康、心理健康还是生理健康，男性样本均值均显著高于女性样本，这说明农村老年人健康状况存在着显著的性别差异。

2.本文的解释变量为社会保险，包括养老保险和医疗保险。本文将问卷中农村老年人的养老保险和医疗保险参保情况作为衡量社会保险的主要指标。表1显示，全样本中，农村老年人养老保险和医疗保险的参保率分别为76.1%和92.9%。通过分性别考察发现，农村男性老年人养老保险和医疗保险的参保率显著高于女性老年人。

3.控制变量。除社会保险外，农村老年人健康状况还受其他因素的影响。因此，本文选取农村老年人个体特征和社会经济特征作为控制变量，主要包括年龄、性别、婚姻状况、收入水平和社会阶层五个方面。样本数据显示：农村老年人平均年龄为68岁；农村男性老年人比例为48.2%，略低于女性老年群体；有配偶的农村老年人占大多数，比例为73.3%；农村老年人的平均年收入约为6545元，男性老年人的平均年收入是女性老年人的2.06倍，这充分说明了农村男女老年人在经济收入方面存在巨大差异。

4.中介变量。为了进一步考察社会保险对农村老年人身心健康的影响效应，本文从老年人的社会层面、生活层面和精神层面三个方面引入中介变量，包括医疗服务、食物获取、社会活动和主观幸福感。样本数据显示，除农村女性老年人在主观幸福感方面的样本值略高于农村男性老年群体外，农村男性老年人在医疗服务利用、食物获取和参加社会活动方面的样本值均不同程度的高于女性老年群体。

表1 变量定义及描述性统计分析

说明：小数点后三位数字采用四舍五入。

(三)模型构建

由于本文被解释变量——自评健康、心理健康和生理健康均是取值为“1～5”的有序分类变量，故参考标准有序Logistic回归模型，构建有序Logistic基本模型如下：

(1)

式(1)中，xi表示第i个指标变量，y为实际观测值，分别赋值为1、2、3、4、5，代表老年人在各个选项中健康状况的概率。在有序Logistic模型中，引入一个潜在隐含变量y*，作为本文研究中老年人健康状况的一个无法直接观测值，其中，y*满足以下形式：

y*=AX+εi

(2)

式(2)中，X为解释变量，A为待估参数向量，εi为模型截距。设γ为本文研究中老年人健康状况未知结果的临界分界点，即γ1，γ2，γ3，γ4共四个分界点。在得到εi和A的参数估计后，对于测量结果y各个取值的概率可以通过等式(3)得到：

(3)

三、社会保险对农村老年人健康影响的实证分析

(一)社会保险对农村老年人健康影响的回归结果

本文采用逐步回归的方法，通过6个回归模型实证考察社会保险对农村老年人身心健康的影响效应。从表2可以看出，社会保险对农村老年人自评健康和生理健康均产生了显著性影响。模型1和模型5显示，在仅加入社会保险相关变量的模型中，养老保险和医疗保险分别在1%和5%的水平上显著对老年人自评健康和生理健康产生积极影响。参加养老保险的农村老年人比没有参保的农村老年人在自评健康和生理健康上分别提高12.7%和11.5%，参加医疗保险的农村老年人比没有参保的农村老年人在自评健康和生理健康上分别提高10.8%和14.2%。此外，在加入控制变量之后，社会保险对农村老年人的自评健康和生理健康的影响程度虽然有所降低，但依然显著为正。本文认为形成该结果的主要原因是：养老保险有助于改善老年人的经济状况，甚至提高老年人的医疗保健支出，从而对农村老年人的自评健康和生理健康产生积极影响；而医疗保险在一定程度上缓解了患病老人的经济贫困，提高了享受医疗服务的可及性，从而提升了农村老年人的生理健康。此外，虽然社会保险对农村老年人心理健康的影响系数为正，但并不显著。

控制变量中，年龄对农村老年人自评健康和生理健康产生显著负向影响，即年龄越高，农村老年人自评健康和生理健康状况越差；性别对农村老年人身心健康同样产生显著性影响，具体表现为农村男性老年人的自评健康、心理健康和生理健康状况均好于农村女性老年群体；婚姻状况对农村老年人心理健康产生显著性影响，有配偶的农村老年人比没有配偶的农村老年人心理健康高9.2%。除此之外，收入水平、社会阶层均在1%的显著水平上对农村老年人的身心健康产生积极影响，收入水平和社会阶层越高的农村老年人倾向于拥有更高的健康水平。

表2 社会保险对农村老年人健康影响的Logistic回归结果

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。

(二)社会保险对农村老年人健康影响的异质性

受到历史因素、传统观念和身体特质等方面的影响，不同性别的农村老年群体在社会经济地位方面存在巨大差异，这种差异在较大程度上影响了农村老年群体的健康状况。本文通过6个回归模型分别考察社会保险对农村男性和女性老年人身心健康的影响效应。表3的回归结果显示，养老保险和医疗保险对农村不同性别老年人健康的影响既存在一致性，又存在差异性：养老保险和医疗保险分别在1%和5%的水平上对农村男性和女性老年人自评健康产生显著性影响，即有养老保险和医疗保险的男性老年人比没有的男性老年人自评健康分别高6.4%和36.3%，有养老保险和医疗保险的女性老年人比没有的女性老年人自评健康分别高1.3%和22.1%；此外，养老保险对农村女性老年人生理健康产生显著影响，而对男性老年人的影响不显著；医疗保险对农村女性老年人的心理健康产生显著影响，而对农村男性老年人的影响不显著。

存在上述差异的原因可能是农村男性老年人和女性老年人在社会经济方面的较大差异，很大程度上也造成男女老年人在养老照料、就医及时性和可行性方面的较大差异。另外，新型农村合作医疗制度实施时间较长，在保障农村老年人健康方面做出巨大贡献，对于收入水平较低的农村女性老年人而言，无疑具有更重要的作用。

需要指出的是，控制变量中，婚姻状况对农村女性老年人心理健康产生显著性影响，而对男性老年人影响不显著。存在这种差异的原因可能是女性老年人社会参与较少，而通过拥有配偶能够获得更多的经济支持和精神慰藉。

表3 社会保险对农村老年人健康影响的异质性回归结果

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。

(三)社会保险对农村老年人身心健康的调节效应

事实上，老年人的健康问题是一个复杂且多变的问题。与城市老年人相比，农村老年人陷入健康风险受到多种因素的影响，并且老年人健康的维度之间也存在着相互影响的关系。例如：老年人具有良好的心理健康状况有利于提升生理健康状况，而生理健康状况较差的老年人往往更易产生低落的心理情绪或悲观的生活态度。所以，当老年人单一维度健康状况出现问题时，老年人其他维度的健康状况陷入风险的概率必然增加，反之亦然。基于此，本文在控制了社会保险、控制变量和中介变量的基础上，通过表4实证分析了社会保险对农村老年人的生理健康和心理健康的调节效应。

模型回归结果显示，农村老年人的生理健康对心理健康具有显著的积极作用，且在3个回归模型中均得到验证。在依次加入社会保险、控制变量和中介变量的模型中，生理健康的农村老年人心理健康的发生比依次是生理不健康的老年人的1.237倍、1.219倍和1.159倍，且社会保险产生了7.8%的调节效应。另外，农村老年人心理健康对生理健康同样具有积极影响。在全变量模型中，心理健康的农村老年人生理健康的发生比是心理不健康农村老年人的1.004倍,这也说明了农村老年人心理健康对生理健康具有一定的转化效应，这里社会保险产生了10.7%的调节效应。

表4 社会保险对农村老年人身心健康的调节效应

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。

四、研究结论与政策建议

基于中国综合社会调查(CGSS)2015年的调查数据，运用有序Logistic回归模型，本文实证分析了社会保险对农村老年人健康的影响,并探讨了影响机制，得出以下研究结论：(1)社会保险对农村老年人健康状况具有明显的提升作用。养老保险和医疗保险分别在1%和5%的水平上显著对农村老年人自评健康和生理健康产生积极影响。(2)通过考察异质性结果发现，养老保险和医疗保险分别在1%和5%的水平上对农村男性和女性老年人自评健康产生显著性影响。养老保险对农村男性老年人心理健康和生理健康的影响不显著，医疗保险对农村男性老年人生理健康和心理健康的影响不显著。(3)通过考察社会保险对农村老年人身心健康的调节效应发现，农村老年人心理健康和生理健康具有一定的转化效应。在依次加入社会保险、控制变量和中介变量的模型中，社会保险调节了7.8%的生理健康对心理健康的影响效应，调节了10.7%的心理健康对生理健康的影响效应。

基于上述结论，本文提出以下政策建议：

(1)适度提高基本养老保险待遇水平。现阶段，中国已经建立了覆盖城乡居民的社会养老保险制度，在保障老年群体晚年生活方面发挥着重要作用。然而，2009年实施的新型农村养老保险的基础养老金为每月55元，而2015年合并之后的城乡居民社会养老保险的基础养老金也仅提升至每月70元。基于此，应该在政府财政支出的基础上，建立基础养老保险金与居民消费指数的联动增长机制，从而使养老保险发挥有效保障农村老年人基本生活的作用。(2)进一步健全农村医疗保险制度，完善农村医疗救助体系，加快城乡基本医疗保险制度整合的步伐，有效落实新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度之间的制度整合，并在此基础上，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助。(3)倡导精准扶贫政策向农村老年群体倾斜，切实做好农村老年人的精准扶贫工作。收入水平对农村老年人身心健康的影响较为显著，因此，针对农村老年群体的贫困具有多样性和异质性的特点，要有针对性地进行贫困识别和精准应对，以解决农村老年群体健康水平较低的深层次问题。(4)加强宣传和教育，形成重视和关爱农村老年人的社会氛围，提高农村老年人的幸福感和安全感。随着我国社会化养老体系的逐步建立，通过宣传和教育，激发社会主体对老年人的支持和关爱，在“尊老”方面营造良好的社会氛围，帮助农村老年人逐渐消除“孤独感”“紧张感”和“无归属感”，从而提升他们的身心健康。

参考文献：

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